控制性低中心静脉压在腹腔镜肝叶切除术中的应用

目的:探讨控制性低中心静脉压(CLCVP)在腹腔镜肝叶切除术中应用的可行性及临床效果。方法:回顾性分析郑州大学第一附属医院2013年9月—2017年7月施行的腹腔镜肝切除术97例患者的临床资料,其中术中应用CLCVP者53例(CLCVP组),未应用CLCVP者44例(对照组),两组患者按照肝切除范围又分为腹腔镜简单肝叶切除术(左外叶切除、边缘部分不规则肝叶)与腹腔镜复杂肝脏切除术(左半肝切除、右半肝切除、肝中叶切除)亚组,比较两组患者总体与亚组间的相关临床指标。结果:全部患者均顺利完成手术,无围手术期死亡;无论总体还是亚组间比较,CLCVP组与对照组患者术中尿量、术后肝肾功能指标均无统计学差异(均P0.05);总体比较,CLCVP组与对照组切肝时间和术后住院时间亦均无统计学差异(均P0.05);CLCVP组术中出血量、输血例数、输血量均较对照组明显减少(P0.05);亚组比较,两组间腹腔镜简单肝叶切除术患者以上指标均无明显差异(均P0.05),但CLCVP组中腹腔镜复杂肝脏切除术患者的术中出血量、输血例数、输血量均明显少于对照组中腹腔镜复杂肝脏切除术患者(均P0.05);术后Clavien-Dindo III级以上并发症CLCVP组及对照组分别出现6例和5例(P0.05);全部患者术中及术后均未出现有临床症状的肺栓塞。结论:对于腹腔镜复杂性肝脏切除术患者,术中行CLCVP能有效减少出血量、输血量,且并无增加肺栓塞的危险。     

腹腔镜Ⅶ、Ⅷ段肝脏切除术的手术入路及技巧

位于肝脏特殊部位(Ⅶ、Ⅷ段)的病灶,由于视野暴露困难、手术器械难以到达及出血不易控制等原因,该部位的腹腔镜肝切除术临床上仍处于探索阶段。手术入路的个体化选择及可操作手术空间的建立是顺利开展腹腔镜肝Ⅶ、Ⅷ段切除的基础;腹腔镜下精准的肿块定位及切肝平面的掌握是实施腹腔镜下Ⅶ、Ⅷ段肝切除的关键;选择合理的腹腔镜肝脏切除术中血流控制技术是顺利完成手术的安全保障。     

控制性低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用

目的探讨控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)技术用于腹腔镜肝切除术的可行性。方法回顾性分析武汉市中心医院肝胆胰外科2013年1月至2016年5月间实施的51例腹腔镜肝切除术病人,其中采用控制性低中心静脉压(腔镜+CLCVP组)23例,正常中心静脉压(normal central venous pressure,NCVP)(腔镜+NCVP组)28例。观察切肝过程中出血量、手术时间、术中输血量等指标,并监测术前术后肝、肾功能的变化。结果腔镜+CLCVP组较腔镜+NCVP组切肝过程中出血量少[(574±107)ml比(979±379)ml],断肝时间少[(105±63)min比(143±85)min],术中输血量少[(425±238)ml比(946±738)ml],两组比较差异均有统计学意义(均P0.05),两组病例间术前术后肝、肾功能比较差异均无统计学意义(均P0.05)。两组病人均未发生有临床意义的气体栓塞等并发症。所有病人均苏醒平顺。结论 CLCVP技术用于腹腔镜肝切除术有效可行,但必须加强术中麻醉管理和监测,以保证病人安全。     

腹腔镜肝切除术关键技术、难点及对策

近年来,腹腔镜肝切除术发展迅速,成果斐然。由于器械的研制、技术的创新、术式的发展,其手术适应证不断拓宽,良恶性病灶甚至供体肝脏都能在腹腔镜下实施切除;腹腔镜肝切除的范围不断扩大,己由浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的解剖性切除。但腹腔镜肝切除术仍处于发展成熟阶段,缺乏标准术式、术中出血不易控制以及手术人员培养周期较长等问题制约着腹腔镜肝切除术的进一步发展。建立一个高效的培训体系,培养腹腔镜肝切除术专科医生,掌握出血控制、肝脏实质离断等关键技术,规范化实施腹腔镜肝切除术操作,是腹腔镜肝切除术普及和推广的关键。     

微创外科时代实施完美胆囊切除术值得关注的问题

近年来,腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。腹腔镜胆囊切除术尽管已成为一种常规手术,但目前在术前准备、术中操作和术后处理等方面仍存在诸多不完美的表现。因此,为更好地提高病人的生存质量,微创外科时代须在精准医学理念、个体化治疗理念和加速康复外科理念的指导下实施完美胆囊切除术,以安全、有效的方式使行微创胆囊切除的病人迅速康复。     

控制性低中心静脉压辅助区域麻醉介导少阿片化全身麻醉在腹腔镜左半肝切除术中的应用

目的 探讨控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure, CLCVP)辅助区域麻醉介导少阿片化全身麻醉在腹腔镜左半肝切除术中的麻醉效果及安全性。方法 回顾性分析2018年1月～2022年12月择期腹腔镜左半肝切除术治疗肝癌或肝血管瘤40例的临床资料，其中20例采用CLCVP辅助全身麻醉(对照组),20例CLCVP辅助区域麻醉介导少阿片化全身麻醉(观察组),比较2组术中平均动脉压、心率、手术时间、出血量以及麻醉不良事件。结果 2组均顺利完成手术。观察组在输注硝酸甘油20 min、肝叶切除后平均动脉压降低及建立气腹、输注硝酸甘油20 min时心率增加较对照组更不明显(P<0.05),且观察组手术时间短[(4.30±0.73)h vs.(6.10±1.02)h,t=-6.406,P=0.000],术中出血少[300(100～500)ml vs. 700(300～1600)ml,Z=-5.106,P=0.000],麻醉不良事件如苏醒延迟(0例vs. 10例，P=0.000)、呼吸遗忘(0例vs. 15例，P=0.000)、恶心呕吐(3例...     

吲哚菁绿荧光导航在原发性肝癌腹腔镜解剖性肝切除中的应用现状北大核心CSCD

精确处置荷瘤肝段的解剖性肝切除术,可提高手术质量并最大限度地保留肝脏功能。利用腹腔镜解剖性肝切除来治疗原发性肝癌同时具备解剖性肝切除和腹腔镜手术的优势,但也存在肝段边缘定位困难、术中超声操作角度有限和触控反馈信息缺乏等弊端,其中术中肝段的精准界定是腹腔镜解剖性肝切除术面临的首要难题,也是手术成功实施的关键。近年来越来越多的学者将吲哚菁绿荧光导航应用于腹腔镜解剖性肝切除并初获成效。本文对在腹腔镜解剖性肝切除中,吲哚菁绿荧光成像系统的应用经验以及与其他肝段界定技术的效果对比进行综述。     

三维可视化技术应用于腹腔镜精准肝切除术的研究进展

目的探讨三维可视化技术在腹腔镜精准肝切除术中的作用。方法检索国内外有关三维可视化技术应用于腹腔镜精准肝切除术的基础与临床研究相关文献,并对其进行综述和分析。结果三维可视化技术应用于腹腔镜精准肝切除能有效缩短手术时间、减少术中出血量、降低输血率和降低总并发症发生率。三维可视化技术应用于术前评估手术切除面及残肝体积已相对成熟。在三维可视化技术应用于腹腔镜肝切除术中导航方面,虽有多家机构尝试进行激光测准、图像配准实时术中导航等尝试,但因技术限制尚未广泛应用于临床。结论现有研究结果显示,三维可视化技术应用于腹腔镜精准肝切除术可提高病灶可切除性和增加围手术期安全性,但术中导航仍有待进一步发展才有望广泛应用于临床。三维重建对腹腔镜精准肝切除增加患者获益的现有证据仍然有限,仍需更严格的大宗病例的随机对照研究证实。     

应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石病的难点及对策

近年来,随着腹腔镜技术进步以及对肝胆管结石病临床病理特征认知的深入,尤其是精准外科、数字医学、加速康复外科等理念和技术的融入,使肝胆管结石病的腹腔镜外科治疗逐步走向规范化和精准化。目前应用腹腔镜技术治疗复杂肝胆管结石虽存在一些难点和争议问题,但总体安全、可行,具有一定疗效优势和广泛应用前景。正确选择手术适应证,全面详尽的术前评估和手术规划,以精准胆管树流域切除理念为核心,遵循规范的手术路径,掌握娴熟腹腔镜肝切除、肝门部胆管整形吻合及胆道镜取石技术,合理选择应用术中超声、吲哚菁绿（ICG）荧光染色、增强/混合现实等辅助手段是手术成功的关键。     

全腹腔镜下超左半肝切除术

近年来,随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展,腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除.尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能.     

原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题

肝切除术是目前肝癌病人获得长期生存的主要手段。但由于我国肝癌病人大多合并乙肝病毒感染和存在肝硬化背景,以及肝脏复杂的血管和胆道解剖结构,这些因素依然影响肝癌肝切除的安全性和远期疗效。除个体所患肝癌的分期、部位和侵袭性不同,有效提高手术切除质量是进一步提高肝癌疗效的重要因素。术前联合多种肝功能检测技术和现代影像学准确评估病人肝脏储备功能,以及不同肝切除方式对肝脏代偿能力的影响,以制定个体化治疗方案。术中和术后应遵循精准医疗和损伤控制原则,选择合适的麻醉方式、手术入路、肝切除范围、肝门阻断方式和断肝设备,充分考虑术后加速康复手段,为获得良好的近期和远期疗效奠定基础。术后辅以合适的综合治疗以巩固外科疗效。     

TNM分期在胆囊癌根治性切除术中地位和作用

胆囊癌是胆道系统常见的肿瘤，易发生血行、淋巴结及远处转移，外科根治性手术的完成比例不高，是胆囊癌病人生存率较低的原因。对于T1a期胆囊癌病人，目前主要以行腹腔镜胆囊切除术为主。对于T1b期肿瘤需要慎重对待，楔形肝脏切除联合区域淋巴结清扫可能尚未达到根治性切除的目的。对于T2期胆囊癌病人应重点强调区域淋巴结的清扫彻底和清扫质量。对于T3期以上的病人，更需重视R0切除的完成，在充分术前评估的情况下，半肝切除、右三肝切除及联合器官切除均可在考虑范围之内。借助精准化的胆道外科理念，合理的运用TNM分期，规范化胆囊癌的认识、诊断及治疗，完善胆囊癌根治术的范围策略，有望达到胆囊癌R0切除的目标，努力提高胆囊癌病人的生存率。     

我国腹腔镜肝切除术近10年进展与发展趋势

随着腹腔镜肝切除术的推广普及，其手术适应证也从最初的肝脏局部切除术扩大到肝大部切除术，同时也取得了不亚于开腹肝切除术的治疗效果。近10年来，腹腔镜肝切除手术技术不断提高，相关器械不断发展，理论体系不断完善。以“精准肝切除”理念指导的腹腔镜肝切除术目前受到越来越多的关注，腹腔镜肝切除术也正朝着标准化和规范化的目标发展。     

精准腹腔镜肝切除体系的建立与研究进展

腹腔镜肝切除术发展了近三十年,从仅以病灶切除为目的的不规则肝切除到规则肝切除,从非解剖性楔形切除到解剖性肝切除,再到现在精准肝切除理念的提出与应用,随着腹腔镜设备与技术的不断改善、新技术的应用,腹腔镜肝切除术取得长足发展,精准腹腔镜肝切除体系得以建立,并不断完善。本文现将精准腹腔镜肝切除体系的建立与研究进展作一综述。     

控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除术中的临床应用

目的 探讨控制性低中心静脉压技术（CLCVP）在腹腔镜肝切除术中的可行性及安全性。方法 选取我院在2016年1月至2017年5月收治的行择期腹腔镜肝切除术患者50例,分为控制性低中心静脉压（CLCVP）组和常规中心静脉压（NCVP）组,各25例,CLCVP组术中应用控制性低中心静脉压技术,维持CVP在3~5cmH2O,保持SAP≥90mmHg,NCVP组采用常规腹腔镜手术,维持CVP在6~12cmH2O;观察两组患者切肝时间、术中出血量、输血例数、平均输血量、血流动力学指标、术后肝肾功能、有无气体栓塞发生。结果 手术指标：CLCVP组切肝时间、术中出血量、平均输血量明显低于NCVP组,差异具有统计学意义（P<0.05）;两组患者术中、术后均无具有临床意义的气体栓塞发生。肝肾功能：两组患者术后第1dALT、AST、TB水平明显升高,之后逐渐下降,至术后第5d时接近术前水平;相同时间点CLCVP组ALT、AST、TB水平低于NCVP组,差异具有统计学意义（P<0.05）;血清白蛋白（ALB）水平术后第1d明显下降,之后轻度升高,相同时间点的组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者BUN、Scr水平术前、术后相同时间点比较差异无统计学意义（P>0.05）,BUN、Scr变化趋势为术后第1d轻度升高,之后逐渐下降。血流动力学指标：术中不同时间点两组患者MAP、HR比较差异无统计学意义（P>0.05）;CLCVP组脑电双频指数（BIS）在切肝开始5min和切肝结束时与NCVP组比较明显下降,差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 控制性低中心静脉压技术（CLCVP）在腹腔镜肝切除术中能够减少出血量、缩短切肝时间,促进术后肝功能恢复,具有较高的应用价值。     

老年肝癌合并肝硬化患者围手术期不同液体管理在腹腔镜肝切除术中的对比研究

目的探究围手术期不同液体管理在老年肝癌合并肝硬化患者行腹腔镜肝切除术中的应用效果及其对血流动力学和免疫应激的影响。 方法前瞻性选取2019年6月至2021年5月上海市宝山区中西医结合医院收治的86例行腹腔镜肝切除术的老年肝癌合并肝硬化患者,采用随机数字表法分为控制性低中心静脉压（CLCVP）组和目标导向液体治疗（GDFT组）,每组43例;CLCVP组术中以CLCVP为指导进行液体输注,GDFT组术中以每搏量变异度（SVV）为指导进行GDFT。观察两组围手术期指标及术后并发症;检测麻醉诱导前（T1）、肝切除前5 min（T2）、肝切除后5 min（T3）及手术结束时（T4）两组血流动力学及血气指标;观察两组手术前后应激指标和细胞免疫指标变化。 结果GDFT组术中出血量、肝血流阻断时间、胃肠功能恢复时间及住院时间优于CLCVP组（t=2.044、2.229、3.637、2.410,均P<0.05）。两组术后并发症发生率差异无统计学意义（30.2% vs 20.9%,χ²=0.943,P=0.331）。GDFT组心脏指数（CI）在T3、T4时均明显高于CLCVP组（P<0.05）;T3时中心静脉压（CVP）高于CLCVP组,T4时低于CLCVP组（均P<0.05）;中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）在T3、T4时均高于CLCVP组（均P<0.05）;乳酸在T4时低于CLCVP组（P<0.05）。术后3、7 d时,GDFT组应激指标Cor、IL-6、TNF-α水平均低于CLCVP组,差异有统计学意义（P<0.05）。术后7 d时,GDFT组免疫指标CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平均高于CLCVP组（P<0.05）。 结论老年肝癌合并肝硬化患者腹腔镜肝切除围手术期采用以SVV为指导的GDFT管理,能够稳定术中血流动力学,改善机体免疫应激,减少术中出血和肝血流阻断时间。     

“精准医学理念”下腹腔镜肝切除应注意的问题

正随着生命科学技术的进步与发展,众多肝脏外科的难题得以解决,肝脏外科的术式不断发展、手术适应证不断拓宽。良恶性病灶甚至供体肝脏均可在腹腔镜下进行,腹腔镜肝切除的适应证不断扩大,由浅表的肝局部切除乃至更大范围的解剖性切除。技术进步的同时,伴随着人文精神的发展,肝切除不止于病灶的清除,而是追求康复,是"以最小创伤获取最佳康复"。因"精准医学"理念的传播,腹腔镜肝切除术得到长足的发展。随着腹腔镜技术的不断提高和腹腔镜专用器械的发展,近10年     

腹腔镜肝切除术的现状与发展

正自Reich等~([1])1991年实施了全球首例腹腔镜肝切除术,腹腔镜肝切除手术在世界范围内迅速开展,其安全性和有效性也得到了广泛验证。目前,随着微创和精准肝切除理念的提出和推广,腹腔镜肝切除逐渐成为主流。本文就腹腔镜肝切除的现状和最新研究进展进行探讨。     

复杂肝切除术安全性及有效性今日观

随着外科技术及设备的进步,越来越多复杂的肝切除术被实施,越来越多的肝切除病人从中受益。活体肝移植手术的成功施行使供者安全无恙,使受者接受了高质量的供肝,是复杂肝切除手术的精彩体现。作为病人的肝切除术难度随着疾病的复杂性增加也逐日被克服。与此同时,也发现有的病人经历了复杂的手术是否安全度过围手术期？即使安全度过围手术期,术后效果是否满意？这些都提示外科医生要认真掌握手术适应证,认真地术前评估及准备。术中精细操作达到今日提倡的精准肝切除术的水平,是至关重要的。     

控制性低中心静脉压在原发性肝癌伴肝炎后肝硬化患者腹腔镜肝切除中的应用

背景与目的:在肝脏切除手术中采用控制性低中心静脉压(CLCVP)技术可有效减少肝断面出血,然而,低中心静脉压(CVP)所产生的相对低血压和潜在低灌注可能造成不良影响,这使其推广应用受到一定程度的限制。本研究探讨CLCVP技术在原发性肝癌伴肝炎后肝硬化患者腹腔镜肝切除手术中的应用效果和安全性。方法:回顾性分析2017年4月—2019年3月在安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科行全腹腔镜解剖性肝切除手术的44例原发性肝癌伴肝炎后肝硬化患者临床资料,所有患者均接受同一组医生手术,其中24例患者术中采用CLCVP技术(观察组),另外20例患者术中未采用CLCVP对照组(对照组),分析并比较两组术前、术中、术后的相关临床资料。结果:两组患者术前资料包括性别、年龄、BMI、Child分级、肝硬化程度、肝肾功能指标差异均无统计学意义(均P0.05)。两组手术均顺利完成,无围手术期死亡病例。观察组术中、术后均未见低CVP相关气栓、肝肾损伤等并发症。与对照组比较,观察组术中动脉收缩压、CVP明显降低,手术时间与肝门阻断时间明显缩短、术中出血和手术输血率明显降低,但术中乳酸指标明显升高(均P0.05)。两组的术后出血、感染、胸腔积液、胆汁漏的发生率以及肝肾功能指标、拔管时间、住院时间方面均无统计学差异(均P0.05),但观察组患者术后引流量多于对照组(P0.05);两组术后复发率亦无统计学差异(P0.05)。结论:在做好术前肝功能评估和术中密切观测患者灌注指标的前提下,CLCVP技术对肝炎后肝硬化患者腹腔镜肝切除手术是安全可靠的,虽然低CVP会使机体灌注减少,机体无氧代谢增强,乳酸含量增高,但对肝肾功能及肝癌的复发无明显影响,而且较低的CVP能够有效减少术中出血量和输血量,缩短手术时长和肝门阻断时间,降低长时间缺血缺氧对肝脏的打击。总之,在无严重心、肺、脑、肾基础疾病的肝炎后肝硬化患者腹腔镜肝切除手术中,CLCVP是一种值得推荐的控制肝断面出血技术。