精神科护理不良事件原因分析及对策

目的分析精神科发生护理不良事件的原因与特点,并提出相应对策,降低护理不良事件的发生率。方法回顾性调查本院2008年1月～2010年12月发生的139件(共139例患者)护理不良事件,了解其发生原因、分类、损伤结局、发生时间及地点等。结果精神科护理不良事件发生频率前3位依次为跌倒致伤62件(44.6%)、冲动伤人毁物22件(15.8%)及外走10件(7.2%);106件(76.3%)不良事件导致患者不同程度的损伤,排前3位不良事件中跌倒导致患者轻中度损伤发生率最高;不良事件发生率最高两个时间段分别为7:00～10:00时与17:00～18:00时;护理不当是导致不良事件发生的主要原因,其中初级职称护士及低护龄护理人员不良事件发生率最高,护龄在10年及以下的护理人员不良事件发生率为69.8%。结论应加强病房安全管理,规范护理管理流程,合理配置与安排护理人力资源,重视提高低职称、低学历护理人员护理风险防范意识,从而减少护理不良事件的发生。     

精神科封闭病房护理不良事件的原因分析及对策

目的分析精神科封闭病房发生的护理不良事件的原因及特点,提出相应的防范措施,保障患者的安全。方法回顾某三级甲等精神专科医院封闭病房2017年通过医院非惩罚性自愿上报系统上报的45起不良事件,对不良事件的分类、发生原因、时间特点、损伤结果、护士职称、护龄等进行分析。结果①精神科封闭病房护理不良事件的发生频次前三位:暴力攻击、跌倒坠床、自杀自伤。②发生的主要原因:评估不足。③入院后一周内发生的不良事件共20例,占44.45%。④发生率最高的两个时间段:9∶00～11∶00和19∶00～20∶00。⑤不良事件产生的后果主要是Ⅲ级。⑥护士职称低、护龄短,护理不良事件发生率高。结论建立良好的护患关系,加强精神科病房安全管理,规范护理行为,优化人力资源配置,对护理人员进行相关培训,提高低职称、工作时间短护士的风险意识和综合素质,降低不良事件的发生率,从而保障患者的安全。     

新疆某三甲医院护理不良事件发生情况调查分析

目的:调查住院患者护理不良事件发生情况,分析护理不良事件的发生与护理人员的关系。方法:回顾新疆某三甲医院2013年6月~2014年6月护理系统上报的214例次不良事件,对不良事件类型、严重程度、护理人员的相关资料和发生时间进行分析。结果:护理不良事件趋于前3位分别为基础护理事件49例次(22.90%)、导管操作事件41例次(19.16%)和给药错误事件20例次(9.35%);不良事件与护理人员的年龄、工作年限、职称、学历相关,护理不良事件高发时段分别为8∶00~9∶00,10∶00~11∶00和18∶00~19∶00。结论:不良事件的发生与护理人员的年龄、工作年限、职称、学历密切相关;且易发生在工作繁忙的时段。     

41例院内上报护理不良事件分析

目的探讨提高患者安全管理、降低护理不良事件发生率的方法。方法回顾分析重庆市第三人民医院2012年上报的41例院内护理不良事件的原因与特点,对发生不良事件的患者性别及年龄、时间地点及不良事件的结局和分类进行统计学分析。结果80～89岁和50～59岁患者不良事件发生率最高（53．6％）;护理不良事件分类中,发生率最高的为跌倒、压疮和给药错误;不良事件上报率最高的科室为老年科、神内科、重症监护病房（ICU ）;院内不良事件发生的主要时间段为上午（08：00～12：00）,夜间（00：00～08：00）和晚间（18：00～00：00）;损伤结局中,跌倒是造成患者重度损伤的主要原因。结论医院应完善管理制度、明确岗位职责,合理排班和配置各项资源,提高护理人员的风险意识和护理水平,是减少护理不良事件的根本途径。     

139例住院患者跌倒不良事件分析

目的回顾性分析住院患者跌倒不良事件的临床特点,为制定有效的跌倒预防策略提供参考依据。方法通过医院护理管理平台收集2015年1月—2018年12月发生的139例跌倒护理不良事件的临床资料,统计分析相关数据。结果跌倒患者以老年人为主,占64.03%(89/139);发生跌倒次数最多的地点是卫生间,占54.67%(76/139);跌倒高发时间段为清晨(6:00~8:00)和午夜(0:00^-2:00);患者跌倒发生时当班护士以低年资护士为主;患有肿瘤相关疾病、心脑血管疾病及内分泌、代谢疾病的患者跌倒发生率高于其他基础病患者。跌倒评估不够准确/未能识别高危人群、高危患者无防控措施、患者依从性差、护士健康宣教不到位以及环境因素是导致住院患者跌倒的常见根本原因。结论护理管理者及临床护理人员,应关注跌倒不良事件的高危人群、高发地点及时间段等,实施预见性护理,从而预防跌倒的发生。     

住院患者跌倒不良事件临床护理特点的回顾性研究

目的 分析住院患者跌倒不良事件的临床特点,以加强临床护理人员对跌倒不良事件的认识,为预防跌倒不良事件的发生提供参考。方法 采用回顾性调查分析的方法,便利抽样选取某三级甲等医院2012年1月-2016年12月168例跌倒不良事件的患者,分析其一般资料、跌倒发生情况、跌倒发生时当班护士的情况,运用利用率、百分比及频数进行描述分析。结果 (1)70.83%的跌倒患者发生损伤,损伤类型以颅脑损伤、骨折为主;(2)跌倒患者中,60.12%为女性,78.0%为66岁以上的老年患者;(3)1-12月份中跌倒发生率呈锯齿状分布,3月份每天每千人跌倒率最高为1.13;A、P、N三班发生跌倒的比例为0.32:0.39:1,凌晨6:00-7:00发生跌倒的例数最多;(4)跌倒不良事件发生的值班护士,42.26%为工作1-5年的护士,46.43%为护师职称。结论 护理管理者及临床护理人员应关注跌倒发生的重点人群及相关规律,加强低年资护士的专业水平及防跌倒意识,降低跌倒的发生风险。     

168例住院患者跌倒不良事件临床特点的回顾性研究

目的分析住院患者跌倒不良事件的临床护理特点,以加强临床护理人员对其的认识,为预防跌倒不良事件的发生提供依据。方法采用回顾性分析的方法,选取广东省佛山市中医院2012年1月—2016年12月的168例跌倒不良事件,分析其一般资料、跌倒发生情况、跌倒发生时当班护士的情况,运用构成比及频数进行描述分析。结果跌倒患者一般资料中,60.12%为女性,77.98%为66岁以上的老年患者;跌倒损伤类型以颅脑损伤、骨折为主;1—12月份中跌倒发生率最高的是3月份(1.13‰);跌倒发生时间段以夜班为主,尤其是早晨6:00～7:00;跌倒不良事件发生时值班护士主要为工作1～5年的护士(42.26%)。结论护理管理者及临床护理人员应关注跌倒发生的重点人群、重点时段及重点班次等,加强低年资护士的专业水平及防跌倒意识培训,从而降低跌倒发生的风险。     

新疆某三级甲等精神病专科医院护理不良事件现状分析与应对措施

目的调查某三级甲等精神病专科医院护理不良事件的现状,并给予应对措施。方法回顾某三级甲等精神病专科医院2016年1~12月各科室自愿上报的227例护理不良事件,对不良事件类别、发生班次、事件责任人、护士的护龄和发生原因进行分析。结果精神科护理不良事件发生频率位于前3位的为护理安全管理事件69例(30.40%)、跌倒事件44例(19.38%)和药物分发错误事件40例(17.62%);不良事件为Ⅲ级事件129例(56.83%)、Ⅳ级事件76例(33.48%);不良事件的发生同班次有关,白班出错频率最高为120例(52.86%),夜班67例(29.52%)居第2位;不良事件的主要责任人为护士,发生护理不良事件护士的护龄以1~5年及10年以上为主。结论精神科护理工作有别于综合医院,有其特殊性。护理不良事件的发生,既有人为因素,又有系统因素、患者自身因素。护理管理者应重视对不良事件的分析,找出各类不良事件发生的根本原因,针对精神科患者的特殊性做好安全管理工作,规范医院不良事件管理组织,落实精神科护理工作制度及流程,提高护理人员的安全意识,合理配置人力,同时加强对重点环节、重点时段、重点人群的管理,采取有针对性的解决措施,并注重各项措施的可持续性和实效性,从而有效减少精神科护理不良事件的发生。     

探讨精神科护理不良事件的发生原因及防范措施

目的:探讨精神科护理不良事件的发生原因、特点及应该如何改进,采取哪些措施来加以防范,以期降低精神科护理不良事件的发生率,为广大精神障碍患者提供优质高效的护理服务.方法:回顾性调查我院2014年1月至2015年12月发生的88例护理不良事件,探讨其发生的原因、事件分类、分级、结局、发生时间及地点、发生季节、病人的一般情况、护士结构等.结果:精神科护理不良事件的发生概率前几位依次为跌倒38例(43 1％)、坠床18例(20.4％)暴力攻击10例(11.3％)护患纠纷10例(11.3％).不良事件的分级中三级32例(36.3％)、四级42例(47.7％).导致患者不同程度的受伤33例(37.5％),不良事件排前几位中跌倒致使伤害程度为轻度者所占比例最高.护理不良事件发生时段最高的2个时间段分别是清晨6点到8点和晚间8点到12点.季节为春季(3月、4月、5月)所占比例最高(32.6％).护士责任心不强,风险评估不到位是导致护理不良事件发生的主要原因,其中夜班护士出现的频率较高,占所有不良事件的68.9％.护龄6-10年所占比例最高,暴露出工作一定年限后思想麻痹,有所懈怠的情况.结论:应该加强病房护理安全管理,重点加强对夜班护士、护龄6-10年护士的工作责任心的教育,提高护士的职业操守,克服夜班工作人员少、没有护士长监督的情况,提高风险评估能力、落实防范措施,以减少护理不良事件的发生.     

品管圈活动在精神科老年病区住院患者跌倒管理中的应用

目的:探讨品管圈(QCC)活动在精神科老年病区住院患者跌倒管理中的应用效果,旨在降低住院患者跌倒的发生率。方法:收集2014年5~11月在精神科老年病区住院的5 806例患者有15例跌倒,运用QCC管理方法,成立QCC小组,分析患者发生跌倒不良事件的原因及护理中存在的问题,并制定活动计划及实施方案。结果:开展QCC活动后,患者跌倒发生率由开展前的2.58‰降至1.56‰。结论:将QCC活动应用于精神科老年病区住院患者的跌倒管理中,能有效降低跌倒发生率。