昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的治疗策略#br#

昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍是一组由于昼夜节律失调而导致的睡眠觉醒紊乱，由于患者主诉入睡困难、早醒、日间思睡等常被误诊为失眠而误治。美国睡眠医学会（AASM）于2014年更新了诊断标准，2015年又发布了相关治疗指南。近年，多个国家发布了相关临床实践指南或共识。昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍的治疗方法不同于常见的睡眠觉醒障碍，重点是采用非药物的方法调控昼夜节律，重置24 h睡眠觉醒的正常节律。本文重点介绍其治疗策略及方法。     

细胞外离子微环境调控睡眠觉醒

脑电信号是皮层神经元发放的电信号在电极处叠加的产物,结合肌电信号,可反映生物体所处的睡眠觉醒状态。影响神经元放电的因素均可能影响睡眠觉醒调控。大量证据显示,神经递质经神经环路的突触前神经元释放,调节突触后神经元放电,这是经典睡眠觉醒调控理论的环路基础。除神经突触外,神经元电活动还可受细胞外环境影响,狭窄的细胞外间隙中富含神经活性物质,其中细胞外多种离子浓度变化可直接调节神经元膜电位、动作电位发放及递质释放。单一神经元电活动改变的叠加最终将反映全脑状态的转换。前沿研究提示,细胞外离子组合可调控睡眠觉醒及运动行为。本文总结了近年来相关领域的研究进展,深入探讨细胞外离子微环境调控睡眠觉醒的生理机制与科学意义。     

阿片类吸毒患者围术期麻醉处理现状

长期以来,吸毒问题都是严重威胁人类生存的全球性公害之一。近年来我国吸毒者的数量始终居高不下,需要手术麻醉的吸毒患者也日益增多。吸毒患者的麻醉问题对麻醉医生无疑也是一大挑战,整个围术期的麻醉诊疗工作都相对复杂和困难,其中麻醉用药问题尤为棘手。因此,作为麻醉医生,需全面了解吸毒对人体的影响及吸毒患者麻醉处理的相关问题。本文就阿片类吸毒对人体影响及吸毒患者的围术期麻醉处理作一简述。     

快眼动睡眠调节机制及影响药物

探究快眼动（rapid eye movement,REM）睡眠调节机制及影响药物。本文从调控REM睡眠的神经环路出发，总结了脑桥、延髓、下丘脑中调控REM睡眠的相关核团，并且归纳了各类影响REM睡眠的药物，例如：选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂和选择性5-羟色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）再摄取抑制剂等，其作用机制可归纳为减少突触部位去甲肾上腺素、5-HT的降解，延长神经递质的作用时间；减少突触前膜再摄取，使突触间隙中递质作用时间延长, 相对提高去甲肾上腺素、5-HT神经元的兴奋性。     

快眼动期睡眠行为障碍的诊断与治疗进展

快眼动期睡眠行为障碍（rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD）的特征是在快眼动睡眠期间梦境演绎和肌失迟缓。RBD与α-突触核蛋白病密切相关，包括帕金森氏病（PD），路易体痴呆（DLB）和多系统萎缩（MSA）。 许多研究已经讨论了RBD的标记物，遗传、认知、自主神经功能，及其对神经退行性疾病的预测价值。本文章回顾了近几年RBD相关早期预警标记物及治疗的相关研究进展，并讨论了未来的研究方向。     

人类胆固醇酯转移蛋白rs5882基因多态性与围术期神经认知功能紊乱的相关性

目的：探讨人类胆固醇酯转移蛋白（CETP）rs5882多态性和围术期神经认知功能紊乱（PND）的相关性。方法：选择65岁及以上行择期非心脏手术患者124例（观察组）及年龄、性别匹配的健康志愿者25例作为对照组。于术前1天、术后7 d、术后3月或对应时间分别行神经心理学测试，通过采用“Z值法”诊断PND。术前采集手术患者静脉血样，使用单核苷酸多态性（SNP）检测技术，分析rs5882多态性与PND的相关性。结果：术后7 d和3月PND发病率分别为29.3%和18.2%。术后7 d、3月时，PND组A等位基因出现的频率均显著高于非PND组，而G等位基因均低于非PND组（7 d 65.52% vs. 41.43%， 34.48% vs. 58.57%，P=0.001；3月58.33% vs. 37.86%，41.67% vs. 62.14%，P=0.004）。AA基因型在PND组出现的频率在术后7 d及术后3月分别为34.48%和38.89%，均显著高于非PND组的14.29%和16.05%（P=0.023，P=0.029）。结论：CETP rs5882基因多态性与术后PND密切相关，AA基因型可能是中国汉族老年患者术后PND发病的易感因子。     

肠道菌群紊乱对吸入麻醉患者术后认知功能障碍的影响

目的：应用倾向性评分匹配法探究肠道菌群紊乱对吸入麻醉患者术后认知功能障碍的影响。方法：将2018年1月至2021年12月于我院行吸入麻醉的患者纳入研究,选取91例出现术后认知功能障碍的患者作为认知障碍组,85例术后无认知功能障碍的患者为对照组,应用倾向性评分匹配法对两组患者进行匹配,比较两组患者的一般临床资料,在术前提取两组患者粪便样本中的细菌DNA,并进行16S rRNA测序对两组患者肠道菌群差异进行分析。结果：最终两组共20对匹配成功,两组患者的年龄、性别等一般资料无明显差异（均P>0.05）;PCoA分析示,尽管两组患者的粪便样本在PCoA图上存在部分重叠,但PCoA散点图显示两组样本间仍存在明显差异;LEfse多级物种差异判别分析显示,在属水平上,认知障碍组有6个菌属丰度更高;认知障碍组的肠道内类芽孢杆菌属、毛螺菌属、厚壁菌门、梭菌科、奈瑟氏菌科、奈瑟菌属丰度增加,主要表现为克雷伯氏杆菌、普氏菌、肠杆菌科、梭菌目、毛螺菌科、嗜胆菌属、变形菌门、梭状芽孢杆菌、肠杆菌科等细菌的富集。 结论：吸入麻醉患者出现认知功能障碍与患者肠道菌群紊乱相关,主要表现为雷伯氏杆菌、普氏菌等细菌的富集。     

COX-2抑制剂对老年骨科手术患者术后谵妄的影响及其可能的作用机制

目的：观察环氧合酶-2（cyclooxygenase-2, COX-2）抑制剂对老年骨科手术患者血浆炎症因子、神经损伤相关因子和抗氧化因子水平的变化以及疼痛和谵妄评分的影响,明确COX-2抑制剂在术后谵妄（postoperative delirium, POD）防治中的作用并探究其可能的作用机制。方法：选取行择期髋关节置换手术的患者80例,随机分为帕瑞昔布钠组（P组,n=40）和对照组（C组,n=40）两组。P组患者分别于麻醉诱导前30 min和术毕各静注帕瑞昔布钠40 mg;C组相同时点静注同等容量的生理盐水。于术前1 d（T0）术前简易智能检测量表（mini-mental state examination, MMSE）评分筛查患者术前认知功能;术前1 d（T0）、术后1 d（T4）、术后3 d（T6）、术后5 d（T7）意识模糊评估法-中文修订版（CAM-CR）量表评分判断POD的发生;术前1 d（T0）、术后12 h（T3）、术后1 d（T4）、术后2 d（T5）视觉模拟评分量表（VAS）评分观测疼痛程度;于麻醉前30 min（T1）、术后1 h（T2）、术后1 d（T4）、术后3 d（T6）经颈内静脉采集中心静脉血,ELISA法测定血浆中炎症因子（IL-6和IL-10）、神经损伤相关因子（S-100β、NSE、BDNF）以及抗氧化因子（HO-1）的含量。结果：两组患者一般情况、MMSE评分及T1时点炎症因子、神经损伤相关因子、抗氧化因子均无统计学差异（P>0.05）;T2和T4时点,P组IL-6、S-100β、NSE均低于C组,IL-10、BDNF、HO-1高于C组（P<0.05）;T6时点,P组S-100β、NSE均低于C组,BDNF高于C组（P<0.05）,两组IL-6、IL-10、HO-1无统计学差异（P>0.05）。两组T0时点VAS和CAM-CR评分无统计学差异（P>0.05）; T3、T4、T5时点,P组VAS评分低于C组（P<0.05）;T4、T6、T7时点,P组CAM-CR评分低于C组,P组POD发生率低于C组（P<0.05）。结论：COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠）可减轻老年患者术后疼痛,降低术后血浆中炎症因子和神经损伤相关因子,上调抗氧化水平,降低POD发生率;其降低POD发生的机制可能与其抗炎、镇痛和抗氧化作用有关。     

心血管手术围术期抗纤溶治疗的有效性及安全性

大量出血和异体输血是心血管手术围术期常见的严重并发症,可显著增加不良临床事件的发生并恶化远期预后。围术期血液保护策略已在临床工作中得到广泛推广并应用,抗纤溶治疗作为围术期血液保护策略的核心内容,可显著减少心血管手术围术期出血和输血。在成人体外循环心脏手术中,丰富的临床试验已证实赖氨酸类似物作为抗纤溶药物在心血管手术围术期的有效性和安全性,然而抗纤溶药物在非体外循环心血管手术、小儿心血管手术中的有效性和安全性的循证医学证据仍然不足。此外,近年来亦有关于抗纤溶药物的局部使用及相关机制的报道。本文拟就心血管手术围术期抗纤溶治疗现状和进展作一综述。     

右美托咪定在老年患者内镜黏膜下剥离术中的应用

目的: 探讨右美托咪定在老年患者内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）手术中的应用。方法: 将60例在本院进行ESD手术的老年患者分为研究组和对照组,每组30例。研究组术前给予泵注0.5 μg/kg的右美托咪定。对照组给予等量的生理盐水。术中,两组均持续输注丙泊酚。对比两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚用量。分别于术前、术后6 h、术后1 d、术后3 d,采用简易智力状态检查表（MMSE）评估患者认知功能变化,同时评估术后认知功能障碍（POCD）的发生情况。结果: 两组手术时间、麻醉时间对比,差异无统计学意义（P>0.05）;研究组的苏醒时间、丙泊酚用量显著低于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;术后6 h、术后1 d、术后3 d,观察组MMSE评分的显著高于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;术后6 h、术后1 d、术后3 d,研究组的POCD发生情况显著轻于对照组,差异有统计学意义（P<0.05）;研究组不良反应发生率（6.67%）显著低于对照组（30.00%）,差异有统计学意义（P<0.05）。结论: 右美托咪定对老年患者ESD手术后的认知功能具有保护作用。     

不同剂量右美托咪定对冠心病患者非心脏手术应激及术后睡眠影响

目的：探讨不同剂量右美托咪定对冠心病患者非心脏手术应激及术后睡眠的影响。方法：将60例腹腔镜下行胃肠肿瘤手术的冠心病患者随机分为3组（n=20），右美托咪定低剂量组（D1），右美托咪定高剂量组（D2），对照组（C）。D1、D2组于麻醉诱导前静脉输注右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg，持续10 min，随后分别以0.2、0.6 μg·kg-1·h-1的速率维持至手术结束前30 min，对照组给予等体积生理盐水。记录术前1天、术后第1天、术后第3天的阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale, AIS）评分。记录患者麻醉诱导前（T0）、气管插管即刻（T1）、气腹注气完毕后即刻（T2）、拔管后即刻（T3）的平均动脉压、心率，术中丙泊酚、瑞芬太尼用量。结果：三组患者术后AIS评分均显著高于术前（P<0.05）；D1、D2组T1、T2、T3时MAP、HR明显低于C组（P<0.05），D2组T3时HR明显低于D1组（P<0.05）；D2组瑞芬太尼、丙泊酚用量明显低于C组（P<0.05）；相比于D1组和C组，D2组严重心动过缓发生率明显增加（P<0.05）。结论：不同剂量右美托咪定均能减轻冠心病患者非心脏手术期间应激、稳定血流动力学、改善患者术后睡眠。     

急性脑血管病患者睡眠障碍的处理

脑血管病高发病率和高致残率给患者本人、家庭和社会造成巨大的负担。急性脑血管病中睡眠障碍的发生率较高,对脑血管病患者的预后产生重要影响。本文就急性脑血管患者睡眠障碍的处理作一综述。     

七氟烷联合丙泊酚对老年非小细胞肺癌胸腔镜切除术后认知功能及血清氧化应激水平的影响

目的:评价七氟烷联合丙泊酚对老年非小细胞肺癌（NSCLC）胸腔镜切除术后认知功能及血清氧化应激水平的影响。方法:116例老年NSCLC胸腔镜切除术患者随机分为对照组及试验组,各58例;对照组给予0.08 mg·kg-1·min-1丙泊酚靶控输注维持麻醉,试验组给予0.05 mg·kg-1·min-1丙泊酚靶控输注+ 0.8MAC七氟烷吸入以维持麻醉。比较两组患者血清神经特异性烯醇化酶(NSE)、β淀粉样蛋白（Aβ）、超氧阴离子自由基(O2-)、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)水平、简易智能精神状态量表（MMSE）评分及安全性。 结果:与对照组比较,试验组患者血清NSE、Aβ水平较低,MMSE评分较高（P<0.05）。试验组患者血清O2-、MDA水平较低,血清GSH-Px水平较高（P<0.05）。两组患者不良反应发生率无统计学差异（P＞0.05）。 结论:七氟烷联合丙泊酚能够降低老年NSCLC胸腔镜切除术后患者的血清氧化应激水平,减少对术后认知功能的影响,具有较高安全性     

右美托咪定对高脂血症冠心病患者腹腔镜手术围术期血小板活化的影响

目的: 观察右美托咪定对高脂血症冠心病患者腹腔镜手术围术期血小板活化反应的影响。方法:选取60例行腹腔镜胆囊切除的高脂血症冠心病患者,美国麻醉师协会(ASA) 分级Ⅱ～Ⅲ 级,心功能Ⅰ～Ⅱ级,且所有患者无严重心律失常。按就诊顺序随机分为4 组：右美托咪定0.4 μg/kg（D1组）、0.6 μg/kg（D2组）、0.8 μg/kg（D3组）和生理盐水（C组）,每组15例。麻醉诱导前静脉输注右美托咪定0.4 μg/kg（D1组）、0.6 μg/kg（D2组）、0.8 μg/kg（D3组）或生理盐水（C组）,容量均为10 mL,输注时间10 min,4组患者麻醉方法相同。予给药前、给药后1 h、给药后2 h抽取肘静脉血测定血小板活化标志物：CD62P、GPⅡb/Ⅲa复合物,并记录失血量,术后8 h内采用视觉模拟法(VAS)评分评价疼痛程度及Ramsay评分评价镇静程度。结果:各组CD62P和GPⅡb/Ⅲa复合物表达均上调;与C组比较,D1、D2组和D3组T2及T3时点CD62P和GPⅡb/Ⅲa复合物表达下调（P<0.05）,组间比较,D3组上调小于D1、D2组,且D2组上调小于D1组;与C组比较,D1、D2组和D3组术后VAS评分下降（P<0.05）;与C组比较,术毕及术后2 h,D1、D2组和D3组术后Ramsay评分上调（P<0.05）,但术后4 h及术后8 h各组Ramsay评分比较无统计学意义（P>0.05）。结论:右美托咪定能在一定程度上降低高脂血症冠心病患者腹腔镜手术围术期血小板活化标志物的表达,降低术后疼痛评分且过度镇静状态出现,安全有效。     

非成瘾性镇痛剂丙帕他莫与盐酸哌替啶治疗中等手术后疼痛的双盲对比研究

目的 评价非成瘾性镇痛剂丙帕他莫与度冷丁治疗中等手米后疼痛的效果。方法 120名(年龄18~75岁）接受腹部外科,妇科及矫形外科手术后疼痛达到中度或重度的病人参加本研究。研究组用盐酸丙帕他莫（propacetamol HCl) 2g溶解稀释静脉滴注,在静脉滴注时肌注生理盐水1.0 ml;对照组用甘露醇（用作安慰剂,dummy drug) 1.6 g溶解稀释静脉满注,在静脉滴注开始时肌注盐酸哌替啶（dolantin用作对照）50 mg (1.0 ml)。按随机双盲原则进行治疗,每个病例的用药观察期为6小时。结果与结论 研究期间均未出现B月显不良反应,也无皮疹发生。按盲后显示盐酸丙帕他莫和盐敢哌替啶具有相似的安全性和有效袪。但盐敢丙帕他莫不具有成瘾性,作为中等手术后镇痛药有广泛的应用前景。     

乌灵胶囊联合阿戈美拉汀对女性抑郁伴睡眠障碍患者的疗效及对神经递质和内分泌激素的影响

目的: 探讨乌灵胶囊联合阿戈美拉汀治疗女性抑郁伴睡眠障碍患者的疗效及对神经递质和内分泌激素的影响。方法: 选择2016年1月至2018年5月在温州市第七人民医院治疗的128例女性抑郁伴睡眠障碍患者,随机分为联合组和单一组各64例,单一组采用阿戈美拉汀治疗,联合组采取阿戈美拉汀联合乌灵胶囊治疗,连续治疗8周后,观察两组临床疗效、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）评分、神经递质和内分泌激素水平的变化。结果: 治疗8周后,联合组总有效率为93.75%,单一组为81.25%,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）;治疗4周、8周后,两组HAMD评分、PSQI评分较治疗前明显降低（P<0.05）,且联合组明显低于单一组（P<0.05）;治疗后5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、雌二醇（E2）水平较治疗前明显提高（P<0.05）,且联合组明显高于单一组（P<0.05）,治疗后两组FSH水平较治疗前明显降低（P<0.05）,且联合组明显低于单一组（P<0.05）;两组不良反应比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论:乌灵胶囊联合阿戈美拉汀治疗女性抑郁伴睡眠障碍患者的效果良好,可明显改善睡眠障碍、神经递质和内分泌激素水平,且不增加不良反应,具有较高的临床价值。     

舒芬太尼复合七氟醚在甲状腺手术中的应用

目的: 观察持续静脉输注舒芬太尼复合吸入七氟醚对甲状腺手术的麻醉效果。方法: 择期行全麻下甲状腺手术患者45例,ASAI～II级,18～60岁,随机分为A、B、C三组(n=15),诱导时分别给予舒芬太尼0.15、0.30、0.45 μg/kg。术中,分别持续输注舒芬太尼0.15、0.30、0.45μg·kg^-1·h^-1,复合吸入七氟醚-笑气,根据血流动力学调整七氟醚浓度,维持吸入麻醉药最低有效浓度(MAC)1.0～1.3,并计算七氟醚用量。记录气管插管前、后及术中的血流动力学变化;术;术后24h随访。结果: 舒芬太尼0.15 μg/kg剂量组血压升高者较多,0.45 μg/kg组发生低血压、需要药物支持者较多。随舒芬太尼用药量加大,七氟醚用药量减小。持续输注舒芬太尼0.45μg·kg^-1·h^-1可明显延迟自主呼吸恢复。结论: 持续静脉输注舒芬太尼0.30μg·kg^-1·h^-1复合吸入七氟醚应用于甲状腺手术,麻醉效果好,简便易行。     

麻醉相关神经网络在麻醉深度监测中的研究进展

麻醉深度把握不当不仅不利于麻醉的快速平稳复苏,也可影响患者术后转归。因此,精准把控麻醉深度是麻醉学领域亟待解决的临床和科学问题。目前临床主要基于脑电图（EEG）信号监测衍生出的不同算法模型进行麻醉深度的监测,然而并不能满足麻醉医生对于麻醉深度精准把握的要求。近年来,有关麻醉相关神经网络机制及其调制的研究提示,其作为麻醉深度监测的方法具有潜在价值。麻醉相关神经网络主要包括睡眠觉醒环路、丘脑-皮质环路及皮质-皮质网络。深入理解参与麻醉引起意识消失的神经网络,将更为精准地指导麻醉深度监测,为提高临床麻醉复苏质量提供可能。