基于FDA事故致因模型的铁路行车安全管理研究

为了从安全信息视角深入分析铁路行车事故原因,基于信息学、管理科学和行为科学等相关理论知识,结合铁路行车事故致因原理,构建铁路行车FDA(Forecast-Decision-Action)事故致因模型.该模型由行车人员、铁路运输企业和国家铁路局3条事故致因子链和1条事故致因主链构成,进一步归纳总结出3条子事故域、1条总事...     

基于FDA模型的地铁列车洪淹事故致因分析*

为了从安全信息视角探究地铁列车洪淹事故原因,基于FDA（Forecast-Decision-Action）事故致因模型和真实事故案例,构建由个体（地铁行车人员）、自组织（地铁运营企业）和他组织（应急主管部门）3个事故致因子模型组成的地铁列车洪淹事故FDA致因模型,并针对安全管理重要环节提出事故预防建议。研究结果表明:阻断事故致因主链或子链、保证必要安全信息充分且完备、防范安全欺骗行为,可有效预防地铁列车洪淹事故,通过实证案例分析验证FDA模型可显著提升地铁防洪应急管理水平。     

基于复杂网络的内河船舶碰撞事故致因分析*

为了探明内河船舶碰撞事故致因内在联系,基于船舶碰撞事故调查报告,从人-机-环-管视角构建事故致因复杂网络模型。运用“2-4”模型从人-机-环-管视角识别和提取事故致因,采用事故树方法分析调查报告中碰撞事故过程,提取内河船舶碰撞事故致因链,利用复杂网络理论融合多事故致因链,构建包括36个节点、123条边在内的事故致因网络,计算致因网络拓扑特征参数,定量分析内河船舶碰撞事故致因之间相互作用。研究结果表明:疏忽瞭望、错误估计碰撞危险、安全管理不到位、船员不适任、船与船通信信息不足、未及时行动是内河船舶碰撞事故的关键致因。同时,内河船舶碰撞致因网络是1个无标度网络,且具有小世界特性,表明事故致因之间连锁效应明显,管控上述关键致因可有效预防碰撞事故。研究结果可为预防内河船舶碰撞事故、提高内河航运管理水平提供参考。     

核电站FDA安全管理信息流系统模型的构建研究

为了从安全信息的角度完善核电站的事故致因机理，并在实践中加强核电站的安全管理，首先以安全信息为视角，以系统安全行为链为主线，建立核电站FDA安全管理信息流系统模型，该模型由运行操作人员、核电站企业、国家核安全局3条子链和1条必要安全信息主链构成；然后结合模型和核电站具体工作流程，分析得到3个子事故域和1个总事故域，并归纳出核电站安全运行各阶段所需的必要安全信息；最后结合事故域，分析模型在核电站安全管理中的实际应用价值。     

古典、现代事故致因链在我国煤矿事故分析中的比较研究

事故致因理论是事故的发生机理和理论模型,事故致因链是其核心,是导致事故发生的基本路线。通过对古典事故致因链的代表:海因里希因果连锁理论及现代事故致因链的代表:行为安全"2-4"模型的原因定义、组织概念的引入、链条逻辑关系、事故预防策略等多方面的比较,并应用于一起真实煤矿事故案例分析,发现行为安全"2-4"模型不仅继承和发展了因果连锁理论的优点,更是改进其缺点,在对我国煤矿事故案例分析中更加有效,且在各层级均可找到事故预防的策略。     

事故因果论

要预防伤亡事故的发生,必须了解事故发生、发展的机制。近年国际安全界广泛采用“事故事件链”和“事故致因模型”理论,探讨安全生产原理。前事不忘,后事之师,总结以往事故的教训,用伤亡事故致因模型,查出发生事故的近因、远因、直接原因、间接原因以及基本原因,以便加强安全管理,预防和控制事故发生,把安全生产提高到一个新的水平。     

事故致因模型体系及建模一般方法与发展趋势

为完善事故致因建模的基础理论体系,从微观、中观与宏观3个层面归纳国内外现有的50余种事故致因模型,并以“点-线-面-体”为主线论述事故致因模型的立体网状结构体系。基于此,从方法学的视角论述事故致因建模的理论基础,并提炼相似比较法、概率统计法等5种一般建模方法。最后分析新形势下事故致因模型及其建模方法的发展趋势。研究结果系统的梳理与归纳了现有事故致因模型及其结构体系,完善了事故致因建模的方法论,可为事故致因建模的研究与实践提供基础理论指导。     

基于贝叶斯网络模型的船舶搁浅事故分析

根据海上交通安全事故统计数据显示,船舶搁浅事故是主要的海上交通安全事故之一。为了研究船舶搁浅事故的发生机理,收集了我国东部海域部分海事局辖区的船舶搁浅事故样本。首先从人为因素、环境因素和船舶因素三方面分析导致船舶搁浅事故的原因,确定网络节点。然后找出每起搁浅事故的事故链,并建立船舶搁浅事故贝叶斯网络模型。再对建立的贝叶斯网络模型进行仿真,选取21起船舶搁浅事故对建立的模型进行验证,确定模型的有效性。最后,利用HUGIN软件找出船舶搁浅事故各影响因素的致因概率,得到导致船舶搁浅事故的致因链。在人为因素方面,瞭望不当和不熟悉航道情况占据的比例最高;在船舶因素方面,舵机设备故障对船舶搁浅事故影响最大;在环境因素方面,风/浪/流对船舶搁浅事故影响最大。     

煤矿瓦斯爆炸事故演化的突变模型

煤矿瓦斯爆炸事故,从微观上看,是在瓦斯积聚、引火源和氧气浓度3个条件同时具备的情况下发生的,从宏观上看,是在生产活动中存在人的不安全行为和物的不安全状态导致了微观3条件的同时具备。笔者介绍了突变理论的基本原理;在轨迹交叉事故致因理论基础上,分析了瓦斯爆炸事故演化的非线性特征;建立了事故演化的尖点突变模型。并指出:事故演化是一个流变-突变过程,其突变的程度反映了事故的严重度;人的不安全行为是事故发生的主要因素;物的因素决定事故的严重度;安全生产必须建立本质安全型矿井,避免人和物的运动轨迹越过分歧点集。     

军事飞行事故致因模型构建研究

针对飞行事故产生机理的复杂性问题,构建了军事飞行事故致因模型.首先,在借鉴现有事故致因理论的基础上,深入剖析了飞行事故发生的直接原因、间接原因和基本原因；其次,以军事飞行事故发生过程中不安全事件之间的逻辑关系为主线,结合军事飞行事故的特点和当前军事飞行安全领域的发展现状,构建了军事飞行事故致因模型.最后,理论与案例分析表明:该模型刻画了飞行事故致因的多因素相关性、层次性和复杂性,它既符合一般事故发生的普遍规律,又对军事飞行事故预防具有较强的指导意义.     

基于事故演化网络的旅游安全及风险防控研究

为做好旅游活动的安全管理和风险防控,构建旅游安全事故演化网络,从旅游事故演化的角度分析旅游中常见的事故类型及其演化过程;根据旅游事故发生的时序和相关程度将旅游安全事故分为4级,从事故节点的出入度、子网节点数和支链数进行分析,判断不同旅游事故的风险大小;此外,从不同结构演化链的角度,总结旅游事故演化的特征.结果表明:旅游...     

10种事故致因模型的对比研究

为了给事故致因模型的研究提供理论支持，为日常管理中事故致因模型的选用提供参考依据，从事故的影响对象、模型的组成和事故发生的路径3个维度对10种事故致因模型进行了对比分析。研究结果表明:事故致因模型对事故影响对象的涵盖越来越全面；事故致因模型的组成日趋全面，且趋于对模型中各模块给出清晰定义以能保证分析结果的准确性；故发生的路径描述由链式向系统网状发展；根据充分性和效率的需求对模块化模型和非模块化的模型进行选择。     

水上交通事故分析研究进展

为更好地开展水上交通事故分析研究,提高我国水上交通安全水平,从船舶风险评估与事故预测、事故分析以及事故及通航安全数据的组织与数据库建立3个方面对国内外的相关研究进行论述和分析。提出以建立水上交通事故时空数据平台为基础,结合数据挖掘和安全工程的理论方法研究事故发生机理,评估事故风险,并将研究事故模拟再现技术作为事故分析的重要技术手段。     

电梯PAR安全信息流管理模型构建及应用*

为从安全信息视角分析电梯全生命周期过程中事故致因因素,并在实践中提升电梯安全管理水平,基于PAR事故致因模型开展电梯安全信息管理研究。以安全信息为主线,安全感知-安全分析-安全应答（PAR）安全行为链为关键点,建立电梯PAR安全信息流管理模型。基于电梯PAR安全信息流管理模型的逻辑架构建立电梯信息综合监管服务体系,将模型的信息服务形式具体化。并运用电梯PAR安全信息流管理模型对典型电梯事故进行分析。研究结果表明:电梯PAR安全信息流管理模型能够全面分析各层级失误模式,提升各主体协同治理能力。电梯信息综合监管服务体系可打破电梯领域信息“孤岛”现状,对智慧电梯建设具有重要理论指导意义。     

PDE accident model from a safety information perspective and its application to Zhangjiakou fire and explosion accident

Accident models can provide theoretical frameworks for determining the causes and mechanisms of accidents, and thus are theoretical bases for accident analysis and prevention. The role of safety information in accident causation is profound. Thus, safety information is an important and essential perspective for developing accident models. This study presents a new accident model developed from a safety information perspective, called the Prediction—Decision—Execution (PDE) accident model. Because the PDE accident model is an emerging accident model that was proposed in 2018, its analysis logic and viability remain to be discussed. Thus, the main contributions of this study include two aspects: (i) detailed explanation of the analysis logic of the PDE accident model, and (ii) case-study examination of the Zhangjiakou fire and explosion accident, a serious accident that occurred in China in 2018, to demonstrate the viability of the PDE accident model. Results show that this is a safety-information-driven accident model that can provide a new and effective methodology for accident analysis and prevention, and safety management.     

事故致因理论的研究与应用简评

阐明事故致因理论的重要性和应用情况对于促进其发展、应用及提高事故预防效果十分重要。通过分析国内外的重要观点得知,安全科学是事故预防的科学,事故致因理论是发现事故原因、有效预防事故的工具,当然具有特别的重要性;但事故致因理论研究在我国开展较晚,所以目前的研究与应用并不充分。综合以往文献,给出了事故致因理论的实质性科学含义是事故的原因定义、原因间、原因与事故间的逻辑关系,它们可形象地综合表达为事故致因模型,其获取过程中不可或缺的方法是对以往事故案例的原因分析;通过观察安全管理实务认识到,社会组织要有效管理其安全健康和环保业务,选择一种事故致因模型作为总体思路且连续运转,十分必要。