他汀类药物对创伤性脑损伤脑保护作用机制的研究进展

创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)包括创伤部位的原发性脑损伤和创伤后的继发性脑损伤.TBI发生后数天至数个月内,继发性脑损伤仍在进行,且发生于细胞水平的继发性脑损伤可造成难以逆转的神经功能损害.脑组织缺血缺氧是继发性脑损伤的重要病理生理基础.改善TBI患者预后的关键在于抑制原发性脑损伤后的继发性缺血损伤.他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A(hydroxymethylglutaryl coenzyme A,HMG-CoA)还原酶抑制剂,可通过多种途径发挥对TBI的脑保护作用.现将他汀类药物对TBI后脑保护作用机制的研究进展综述如下.     

创伤性脑损伤相关标记物的临床研究进展

创伤性脑损伤（TBI）是生物力学作用于脑组织导致的脑损伤，除原发性脑损伤外，局部脑组织损害、水肿和高颅压对周围脑组织形成的继发性脑损伤进一步加重病情。现代诊疗设备和医疗技术水平的提高，有助于对患者进行早期干预治疗措施，但由于病情特殊性及复杂的病理、生理反应，中枢神经系统常出现不可逆性损伤，致残率及病死率高。近年发现TBI发生过程中相关生物学标记与脑组织损伤、神经功能状态相关，并且在判断脑损伤严重程度及预后评估具有重要临床应用价值，被广泛研究。文章拟对TBI相关预后标志物的临床研究进展进行总结综述。     

重视对创伤性脑损伤炎症反应的研究

0引言 颅脑创伤在平、战时极为常见,在工业和交通运输业较为发达的地区,其发病率更高. 在美国,每十万人群中入院的闭合性颅脑外伤约有200人,开放性颅脑损伤约有12人[1]. 目前认为,颅脑创伤后的继发性因素,或称二次脑损伤因素,是造成脑损害发生、发展的重要原因. 这些因素涉及:脑缺血、能量代谢障碍、钙离子超载、氧自由基堆积、兴奋性氨基酸的神经毒作用、炎性因子刺激等等. 其中炎症是创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)病理生理过程中的一个重要组成环节,由于炎症反应的复杂性和炎症因子的多样性,在颅脑创伤中,炎症究竟与脑水肿形成、神经细胞死亡、颅内压增高有何种因果关系目前仍不确定[2]. 我们就近年来TBI后炎症反应的机制和意义研究,评述如下.     

HIF-1α对 TBI后继发性脑损伤影响的研究进展

创伤性脑损伤（traumatic brain injury ,TBI）为神经外科的常见、多发病,是外伤患者致残和死亡的主要原因［1］。包括创伤部位的原发性脑损伤和创伤后的继发性脑损伤。TBI发生后数天至数个月内,继发脑损伤仍在持续进行,并且细胞水平继发性的脑损伤可导致不可逆的神经功能性损害。精细病理学研究证实,伤后脑毛细血管痉挛狭窄、管腔塌陷、血栓形成、血管断裂,24 h达损伤高峰,使血脑屏障破坏,出现明显的脑供血不足,导致继发性脑损害［2］。脑组织缺血、缺氧是继发性脑损伤与缺血性脑损伤的共同病理生理基础。     

创伤性颅脑损伤患者脑能量代谢改变的特点与研究展望

创伤性颅脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是发达国家40岁以下人群中死亡的主要因素.TBI发生后的继发性脑损伤是影响预后的重要因素,如何尽早发现和持续监测继发性脑损伤并及时采取治疗措施是临床重大的挑战[1].脑能量代谢障碍是TBI发生后重要的病理生理改变之一,并且是导致继发性脑损伤的重要原因[2].近年来,关于TBI患者中脑能量代谢发生的改变,以及对TBI患者进行脑能量代谢监测在诊断和治疗中的作用越来越受到重视.因此,本文对TBI患者脑能量代谢的改变及监测的研究进行总结和展望.     

铁死亡在颅脑外伤中的研究进展

颅脑外伤（traumatic brain injury,TBI）是由外力引起的大脑结构和生理功能破坏的损伤性疾病。它是全世界导致患者死亡和残疾的主要原因。颅脑外伤包括原发性和继发性损伤。铁含量的过度积累和铁死亡进程高度参与继发性脑损伤的病理生理过程。铁死亡是一种可调节的程序性细胞死亡,因为脑内铁积累增加导致脂质过氧化、活性氧（reactive oxygen species,ROS）产生、线粒体功能障碍和神经炎症反应,从而导致神经元的损伤。因此,减少铁的过度积累和抑制脂质过氧化等因素可能是一种有前途的治疗方法。铁螯合剂可以消除过量的铁,减轻部分颅脑外伤的临床症状。文章将重点讨论在颅脑外伤中的铁含量和铁死亡的机制,以拓宽对铁螯合剂治疗脑外伤的认识,为进一步的颅脑外伤治疗寻找新的研究方向。     

神经保护在创伤性脑损伤中的应用

创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是危害人类生命的几种主要疾病之一,其发生率高,重型颅脑损伤病人的死亡率可高达30％～50％。因此,如何适时合理地救治颅脑损伤病人,始终是神经外科医生所面临的严峻课题,其中脑损伤后的神经保护问题越来越受到关注。TBI所导致的神经功能障碍主要源于两个过程：原发性损伤所造成的生物机械作用和随后病理生理反应的继发性损害。     

白介素家族和肿瘤坏死因子在颅脑损伤中的作用

Baethmann等强调影响严重颅脑损伤患者预后的重要原因之一是对继发性颅脑损伤的防治。多种细胞因子作为启动因素引起颅脑损伤后继发性炎症反应，参与炎症反应发生、发展的全过程，引发二次脑损伤。本文就白细胞介素家族（interleukins）和肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）在颅脑损伤后的变化规律及其临床意义作一综述。     

创伤性颅脑损伤的急救护理体会

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是创伤中最为严重的、危及生命的病症之一。为获得良好的预后,快速、恰当的治疗和护理十分关键。对TBI患者的围手术期护理主要集中在维持患者生命体征和情绪的稳定,避免导致继发性脑损伤。我院2005年1月～2010年10月,共计对273例TBI患者实施急救和开颅探查手术,分工有序,护理配合积极默契,手术效果良好,均达到治疗目的。     

神经血管单元与脑梗死后免疫抑制研究进展

脑梗死的脑损伤涉及复杂的病理生理机制。神经血管单元包括神经元、内皮细胞、周细胞、星形胶质细胞、小胶质细胞和细胞外基质，其失稳态直接参与了炎症免疫调节过程。神经血管单元各组分促使炎症过度反应协同自主神经系统过度激活来启动脑卒中诱导的免疫抑制（SIID），又以抗炎表型参与免疫抑制进展。SIID虽能缓解炎症导致的损伤，但同时导致脑卒中患者更易受到感染，导致全身性损伤而恶化病情。本文综述了SIID发生机制，神经血管单元重要组成细胞及其他相关免疫因素在其中的作用，以期为脑梗死的再通、预后及免疫调节治疗研究提供新的角度。     

创伤性脑损伤预后预测研究的临床决策

创伤性脑损伤(traumatic brain injury, TBI)预后的预测在临床决策中有着重要的意义,其重点是探讨特定患者或疾病相关特征对预后的影响。由于传统预测TBI患者预后的指标较为局限,探索新兴生物标记物及开发新模型渐成为近年来预测研究的热点。TBI预后预测因素的研究从不同的人群特征、患者差异、研究终点等方面入手,发现预后因素的单变量关系,分析调整与结局相关的变量,探求患者特定的疾病特征与其预后的相关性。TBI预后预测模型的研究以多维的预测因素角度为据,进行模型的说明、估算、评估、验证和展示。探索新兴TBI预后的预测标志物不仅在建立更为准确的TBI预测模型中起关键作用,亦对TBI后的风险分层和临床决策有重大帮助。此外,建立高效的TBI预后的预测模型可更加精确、实际的实现不同TBI患者间的对比及危险分层。目前TBI预后预测研究的局限性主要与患者信息的缺失、非线性效应的探索以及研究间异质性的评估有关。鉴于此,本文就近期的TBI患者预后预测研究的方法与原则进行综述,以期为今后开展TBI预后预测研究提供借鉴。在预测因素的研究中,强调患者选择、因素筛选及研究设计原则; 在预测模型的建立中,强调模型的开发及内、外部验证原则。      

颅脑损伤生物标志物的研究现状与未来

创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)是最常见的后天脑损伤,大约43%的TBI幸存者也伴随慢性残疾,其致死、致残率高。TBI可因直接打击、缺血缺氧性脑损伤、细胞因子、炎性介质等机制诱发神经元死亡。如何早期、快速、准确地诊断TBI,对指导临床治疗和判断预后起着极为重要的作用。目前临床上诊断TBI主要依赖格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)和颅脑CT、核磁共振成像(MRI)等影像学检查。但近年来,随着疾病生物标志物的研究和液体活检技术的进步,相关的TBI损伤生物标志物逐渐走向临床,为TBI的早期诊断、动态监测和预后评估提供重要的辅助手段。TBI发生发展过程中产生了大量生物分子标志物,这些标志物在损伤早期就可出现在血清和脑脊液中,其敏感性和特异性往往比影像学检查更具优势,深入研究TBI后生物分子标志物的变化及其规律,有助于弥补传统诊断方式的不足,为TBI的治疗提供新的依据和线索。本文对部分比较有前景的TBI相关生物标志物-常规生化标志物、脑组织损伤类标志物、继发性损伤效应标志物、神经病变人群易感基因、游离核酸等新兴分子诊断标志物的研究进展进行了综述,并对TBI实验室精准诊断的发展方向进行了展望,以期为寻找适用于临床的TBI相关的生物标志物、研发相关临床实验室诊断新技术提供参考依据。      

血清神经元特异性烯醇化酶与外伤性脑损伤患者及临床特征的关系

目的 通过检测外伤性脑损伤(traumatic brain injuries,TBI)患者血清中神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)的浓度及动态变化,探讨其在TBI患者早期诊断、分型、病情变化及预后评估的意义。方法 选取北京市延庆区医院收治的TBI患者106例为病例组,根据入院时格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score,GCS),按照病情严重程度分为轻、中、重三组;根据电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)诊断的损伤类型将其分为硬膜下血肿组、硬膜外血肿组、蛛网膜下腔出血组(简称血肿出血肿组)、脑挫裂伤组、弥漫性轴索损伤组及未见明显异常组;通过3个月的回访,根据格拉斯哥预后评分(Glasgow Outcome Score,GOS),分为预后不良组和预后良好组;同时选取本院健康体检者100例作为对照组。通过比较病例组第1、3、5天血清NSE的浓度,分析血清NSE浓度与外伤性脑损伤及其主要临床特征的关系;制作受试者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线评价血清NSE浓度作为患者预后评估标准的诊断效能。结果 TBI各组患者血清NSE的浓度明显高于对照组,且随着损伤程度的加重,血清NSE的浓度升高,组间比较差异有统计学意义(P<0.05);其中轻、中度组动态水平呈下降趋势,而重度组是先升高后一直维持较高水平。在CT诊断的损伤类型分组中,弥漫性轴索损伤组患者血清NSE浓度明显高于其他各组,且预后不良组患者血清NSE动态浓度均高于预后良好组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。TBI患者入院时血清NSE浓度与其GCS、GOS评分呈负相关(P<0.05)。ROC曲线评价显示,对TBI患者伤后3个月预后的预测效果以第3天血清NSE浓度最佳,此时预测结果与结果具有较高的一致性,具有一定的临床应用价值,但漏诊率较高(30%)。结论 血清NSE作为一种判断颅脑损伤程度客观、可靠的生物标志物,在TBI的诊断分型和病情进展以及预后评估方面都有一定的临床应用价值,但漏诊率较高。     

颅脑损伤病人早期凝血功能与损伤程度及预后的相关性研究

目的：探讨颅脑损伤（TBI）病人凝血功能的变化及其与颅脑损伤程度与预后的关系。方法：依据格拉斯哥昏迷评分（GCS）将95例颅脑损伤病人分为轻、中、重度损伤三组,测定其入院时的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）和D-二聚体（DD）的水平,并与30例健康体检者（对照组）作对照。治疗1mo后依据牛津残障评分（OHC）对所有病人的预后进行评估,并将其分为预后良好组和预后不良组,比较两组病人的PT、APTT、PLT和DD水平。结果：随着伤情的加重,TBI病人的PT、APTT和DD水平依次增加,而PLT依次下降,差异均有统计学差异（P〈0.01）。与预后良好病人,预后不良病人的PT、APTT和DD水平明显增高,而PLT水平明显降低,均有统计学差异（P〈0.01）。结论：TBI病人凝血功能与颅脑损伤程度和预后密切相关,可用于病情评估和预后判断。     

弥漫性脑创伤并二次脑损伤后脑组织MDA和SOD变化

目的 探讨弥漫性脑创伤及合并二次脑损伤后大鼠不同区域脑组织内自由基和超氧化物歧化酶（SOD）变化规律及其与创伤后脑水肿的关系。方法 在自由落体致弥漫性脑创伤及其合并双侧颈总动脉结扎造成二次脑损伤模型的基础上,对大鼠大脑皮层、纹状体和脑干区脑组织匀浆的丙二醛（MDA）和SOD含量进行测定,并对其与该区域脑组织的含水量的关系进行分析。结果 原发性脑创伤和二次脑损伤后各区域脑组织MDA含量增高、SOD含量下降,并与脑组织含水量呈一定的平行性;二次脑损伤后各区域脑组织MDA和SOD变化幅度明显较单纯原发性脑创伤后为高并且其高峰持续时间延长;不同部位脑组织对原发性创伤和二次损伤反应具有一定的差异。结论 弥漫性脑创伤后各区域脑组织自由基水平较高、自由基清除能力下降并与脑水肿的发生、发展具有一定的相关性,在伴随二次损伤因素情况下变化更为严重,并且在不同部位二对脑水肿程度的影响存在一定的差异。     

美军在“自由伊拉克行动”和“持久自由行动”中颅脑战伤救治的经验及对我军颅脑战伤救治的启发

在“自由伊拉克行动(operation iraqi freedom,OIF)”和“持久自由行动(operation enduring freedom,OEF)”两次战争中,爆炸冲击伤是主要的致伤机制,导致颅脑外伤(traumatic brain injury,TBI)的发生率较既往战争明显升高,达到21％ ～28％.轻、中、重型TBI分别占比约82.4％、8.3％和1.0％.其中,中/重型TBI仍是战亡的首要原因,而轻型TBI后遗症多.美军针对这些流行病学特征制定了对应的防治策略,主要包括:加强作战人员头部防护、采用综合救治措施防止中/重型TBI的继发性损伤、重视轻型TBI的治疗和预后、重视TBI伤员的功能康复、组织规范有序的TBI研究等,从而有效地提高了美军TBI的整体救治水平.以上经验给我军的启发诸如:①现代战争中致伤因素的变化导致TBI的流行病学发生改变,需要根据这一特点制订对应的治疗策略,并需要配套相应的诊断及治疗设备、药品和救治人员;②增加针对性和实战化的研究;③结合我军的战略方向,研发适合我军未来作战的TBI战救策略.     

脑干反射对重型颅脑损伤长期意识障碍的清醒预测及预后评估

目的：探讨脑干发射(BSR)对重型颅脑损伤长期意识障碍患者的清醒及预后评估中的作用。方法选择2013年8月至2015年8月期间120例重型颅脑损伤患者为研究对象。统计BSR分级、GCS分级与重型颅脑损伤患者清醒率的关系及相关性、重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分的关系、BSR分级与预后的关系及相关性。结果 BSR不同分级间患者清醒率差异有统计学意义(P<0.01);GCS分级中无Ⅰ级患者,GCS不同分级间患者清醒率差异有统计学意义(P<0.01);BSR分级与重型颅脑损伤清醒率呈明显负相关(r=-0.672,P=0.005),GCS分级与重型颅脑损伤清醒率无明显相关性(r=-0.135,P=0.298);BSR分级预测重型颅脑损伤清醒的敏感性和特异性分别为80.6%和87.5%,准确率达83.3%。由于GCS分级无Ⅰ级,其与重型颅脑损伤患者清醒情况无相关性,因此无法用于重型颅脑损伤患者清醒的预测;重型颅脑损伤患者BSR分级与GOS评分之间差异有统计学意义(P<0.01);重型颅脑损伤患者BSR不同分级之间患者预后差异有统计学意义(P<0.01);重型颅脑损伤患者BSR分级Ⅰ~Ⅱ级患者预后明显好于BSR分级Ⅲ~Ⅳ级;BSR分级与重型颅脑损伤预后呈明显负相关(r=-0.636,P=0.000)。结论 BSR分级可用于重型颅脑损伤长期意识障碍患者清醒状况和预后的预测;BSR分级与重型颅脑损伤患者清醒及预后关系密切,BSR分级越高,重型颅脑损伤患者清醒的概率越低,预后越差。     

脑外伤急性期空腹血糖、血清糖化白蛋白和乳酸脱氢酶联合检测的意义

目的探讨颅脑外伤患者急性期空腹血糖(FBG)、血清糖化白蛋白(GA)和乳酸脱氢酶(LDH)联合测定的临床意义。方法收集60例急性颅脑外伤患者的临床资料。根据患者入院时Glasgow昏迷评分、FBG和血清GA检测情况及Glasgow预后评分进行资料分组,比较不同分组情况下各组FBG和LDH水平,分析不同血糖水平患者的预后不良发生率,以及FBG和LDH水平与患者预后的关系。结果重型颅脑损伤组患者LDH水平明显高于轻型和中型损伤组(P<0.01,P<0.05);高血糖组患者LDH水平显著高于正常FBG组(P<0.01,P<0.05);预后差与死亡组患者FBG、LDH水平均明显高于预后良好组(P<0.01,P<0.05);糖尿病性高血糖组预后不良的发生率最高(P<0.01)。结论血糖、LDH既能作为判断颅脑损伤严重程度的指标,又能对评估预后及治疗起指导作用;血清GA的检测可作为鉴别脑外伤患者应激性与糖尿病性血糖增高的重要依据,有利于指导降糖及综合治疗措施的选择。     

老年急性单纯性创伤性脑损伤患者凝血指标与进展性出血性损伤的相关性

创伤性脑损伤（traumatic brain injury,TBI）是指外力导致的大脑的损伤,是致死率和致残率居全身创伤首位的疾病,进展性出血性损伤（progressive hemorrhagic injury,PHI）是其严重合并症之一,也是颅脑创伤患者死亡的主要原因,凝血功能紊乱是其发生的主要病理生理机制之一。随着人口老龄化,颅脑创伤患者中老年人的比例逐渐上升,同时年龄是进展性出血性损伤的危险因素,老年颅脑创伤患者更易发生进展性出血性损伤,一旦发生,其病情往往较非老年患者更严重,预后更差。因此,研究老年急性单纯性创伤性脑损伤患者凝血指标与进展性出血性损伤的相关性及各凝血指标对PHI的预测价值,有利于临床参考以早期发现,及时诊治。本文主要结合相关文献综述老年患者创伤性脑损伤后凝血指标与进展性出血性脑损伤的相关性研究进展。     

轻度创伤性脑损伤后全科医学干预手段的应用

全世界每年有超过5 000万人遭受创伤性脑损伤(TBI),约半数人口在其一生可能遭遇一次或以上的TBI。在TBI患者中,轻度创伤性脑损伤(mTBI)占主导,并且此类患者大多由专科医生诊治。有多数mTBI患者急性期后常常呈现出持续性、与伤害相关的日常生活能力困难及人际交往功能障碍,这说明mTBI患者的预后并非那么“轻微”。就这类症状的管理手段而言,由于存在生物心理社会因素的复杂相互作用,因此专科治疗手段对其的治疗作用有限。近年来,随着全科医学的飞速发展,利用家庭及社区等一切资源为mTBI患者提供长期的照顾以克服创伤后的低随访率和低康复率的全科医疗模式,渐渐成为国内外mTBI急性期后主要的干预手段。但对上述mTBI后的干预手段,目前最重要的决策因素是基于经验性的判断,尚未形成标准化的指南。现阶段可用于mTBI的全科干预手段有线上、线下两种模式,一般线上手段主要为以网络为基础的在线指导及程序性操作干预,线下手段主要为艺术疗法、作业疗法、音乐疗法及中医疗法。本文基于临床可用性对上述干预措施进行阐述,以期为今后“全专结合”模式的推进及普及提供借鉴。