中国子宫颈癌临床诊疗大数据研究项目第一期总结——腹腔镜与开腹手术肿瘤学结局对比

2018年10月31日是子宫颈癌腹腔镜手术的一个“转折点”，《新英格兰医学杂志》（The New England Journal of Medicine，NEJM）在线发表了美国安德森癌症中心子宫颈癌腹腔镜手术（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC）的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究结果［1］和美国哈佛医学院真实世界研究（real world study，RWS）结果［2］，两者都认为相比于传统开腹手术，早期子宫颈癌微创手术病死率、复发率均较高，而无瘤生存率（disease-free survival，DFS）和总体生存率（overall survival，OS）均较低。这颠覆了腹腔镜手术既往在子宫颈癌治疗中的地位，也为妇科内镜界敲响了警钟。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

从并发症角度看子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术之争

        2018年Ramirez等［1］发表在《新英格兰医学杂志》上的LACC（laparoscopic approach to cervical cancer）前瞻性临床试验结果显示，子宫颈癌微创手术（84.4%为腹腔镜手术）的无病生存率及总生存率较开腹手术低。此文章颠覆了国内外妇瘤医生对于子宫颈癌中运用腹腔镜技术的肿瘤学安全性的认知［2-3］，因而2019年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南［4］推荐，在患者行腹腔镜或其他微创手术前，需明确告知腹腔镜手术会导致较差的远期肿瘤学预后。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术争议的解决之道——临床试验研究

        我国是子宫颈癌发病大国，新发病例为9.89万/年，死亡病例3.05万/年，新发病例占全球的19%［1］。根据中国子宫颈癌临床诊疗大数据库的资料，我国72.7%的子宫颈癌患者FIGO分期为ⅠA1～ⅡA2期可手术病例，接受手术为主的综合治疗的患者占72.9%［2］。此外，与西方国家不同，手术病例多是我国子宫颈癌诊疗中的一大特点。根据中国子宫颈癌临床诊疗大数据库的数据，中国子宫颈癌腹腔镜手术的比例从2009年的7.8%快速升高，至2016年腹腔镜手术占比高达79.1%，子宫颈癌腹腔镜手术在中国深受医生患者的喜爱。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

中国专家“关于宫颈癌腹腔镜手术相关问题”的几点意见

        《新英格兰医学杂志》于2018年10月31日在线发表（11月15日正式发表）两项临床研究：安德森癌症中心Ramirez等［1］Laparoscopic Approach to Cervical Cancer（LACC）的RCT研究文章和美国哈佛医学院Melamed等［2］的回顾性文章，两篇文章比较了早期宫颈癌开腹和腹腔镜/机器人广泛性子宫切除术的肿瘤学结局。两者的结论认为对于早期宫颈癌患者接受广泛性子宫切除术，传统腹腔镜/机器人组具有比开腹组较低的无瘤生存率和总体生存率，较高的复发率以及较高的病死率。这对宫颈癌腹腔镜手术是一个重要警示。     

美国妇产科医师学会《阴道手术助产（2020版）》指南要点解读

        阴道手术助产（operative vaginal birth）是指在第二产程使用产钳或胎头吸引器直接牵引胎头以加快或实现胎儿阴道分娩的重要手段［1］，是处理难产的重要操作方法。目前，阴道手术助产已成为现代产程护理的重要组成部分，在适当情况下使用可保证母儿安全，避免中转剖宫产，减少剖宫产手术并发症。美国妇产科医师学会（ACOG）在154号指南《阴道手术助产（2015版）》的基础上，根据最新的临床回顾性研究结果，发布了第219号妇产科临床管理指南--《阴道手术助产（2020版）》［2］。该指南涉及阴道手术助产的器械选择和技术应用、母婴并发症、禁忌证及替代方式等。现将指南解读如下。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

规范使用人乳头瘤病毒疫苗，努力消除子宫颈癌

        子宫颈癌等人乳头瘤病毒（HPV）相关疾病已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。世界卫生组织（WHO）2018年发出全球消除子宫颈癌的行动计划［1］。我国作为子宫颈癌发病人数众多的国家，面临巨大的挑战。2019年我国发表的《子宫颈癌等人乳头瘤病毒相关疾病免疫预防专家共识》［2］，全面介绍了HPV相关疾病，特别是详细介绍了关于HPV疫苗的相关问题，对于我国规范使用HPV疫苗有重要的指导意义。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

基于中国子宫颈癌临床诊疗大数据的子宫颈癌诊疗规范化调查分析

        子宫颈癌是妇科导致女性死亡的第二位恶性肿瘤,严重威胁女性健康［1-3］。国家癌症中心统计数据显示,中国每年有新发病例9.89万例,每年有3.05万妇女死于子宫颈癌,且发病率及死亡率均呈逐年上升趋势［4］。为了解中国子宫颈癌的诊疗规范化情况,本研究依托由郎景和院士领导、南方医科大学南方医院负责实施的“中国子宫颈癌临床诊疗大数据库”（简称1538项目）,对63 926例子宫颈癌住院病例进行了回顾性调查,以了解我国子宫颈癌患者诊断和治疗情况,为进一步提高子宫颈癌诊疗规范化提供数据资料。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

子宫颈癌腹腔镜手术与开腹手术争议的解决之道——临床试验研究

我国是子宫颈癌发病大国,新发病例为9.89万/年,死亡病例3.05万/年,新发病例占全球的19%［1］。根据中国子宫颈癌临床诊疗大数据库的资料,我国72.7%的子宫颈癌患者FIGO分期为ⅠA1～ⅡA2期可手术病例,接受手术为主的综合治疗的患者占72.9%［2］。此外,与西方国家不同,手术病例多是我国子宫颈癌诊疗中的一大特点。根据中国子宫颈癌临床诊疗大数据库的数据,中国子宫颈癌腹腔镜手术的比例从2009年的7.8%快速升高,至2016年腹腔镜手术占比高达79.1%,子宫颈癌腹腔镜手术在中国深受医生患者的喜爱。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

ASCCP《基于风险的子宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南（2019年版）》中关于25岁以下特殊人群的相关问题解读

        美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society of Colposcopy and Cervical Pathology,ASCCP）于2020年4月发布了《基于风险的子宫颈癌筛查结果异常和癌前病变管理指南（2019年版）》（以下简称ASCCP-2019年指南）［1］。该指南与之前版本的关键区别在于其从基于筛查结果转变为基于风险值的精细化和个性化管理策略。进行风险评估的主要依据源自于美国北加州凯撒医疗机构（Kaiser Permanente Northern California,KPNC）的一项前瞻性纵向队列研究［2］,该研究对150多万例25~65岁妇女进行了为期10年以上的随访,详细描述了各种风险指标的处理,但不适用于25岁以下患者。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

子宫颈癌手术治疗质量控制标准中国专家共识之QM-A型/QM-B1型广泛性子宫切除篇

经过百余年的临床实践,子宫颈癌手术治疗从起源到形成标准术式［1］,逐步定格为广泛性子宫切除术（radical hysterectomy,RH）+盆腔淋巴结切除术（pelvic lymphadenectomy,PLN）［2］。RH手术的术式分型几经变化,自2008年发布的RH术式QM分型［3］被国际妇产科联盟（FIGO）、美国国立综合癌症网络（NCCN）等国际组织指南采用,我们所熟悉并且应用三十余年的PIVER分型不再被推荐使用［4］。     

从管理层面看LACC结局和NCCN指南更新

2018年LACC研究提出腹腔镜子宫颈癌微创手术显著增加复发风险，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南也基于FIGO（2018）新分期对子宫颈癌治疗方案进行了修正，指出开腹手术途径是早期子宫颈癌广泛子宫切除术的标准和经典途径。从管理层面，我们应该重视医疗不良事件与医疗缺陷等医疗质量安全问题，理性分析子宫颈癌腹腔镜微创手术现状，在规范化诊疗基础上科学引领子宫颈癌微创手术推陈出新，获得更好的发展。     

卵巢癌研究进展与规范化治疗

        卵巢癌是妇科常见恶性肿瘤，是继乳腺癌、子宫颈癌和子宫内膜癌之后发病率排名第4位的女性肿瘤，也是排名第3位的致死性女性肿瘤，死亡率仅次于乳腺癌和子宫颈癌。2020年全球新增卵巢癌患者313 959例，我国新发病例数55 342例，占比为17.62%；全球死亡卵巢癌患者 207 252例，占女性肿瘤死亡人数的4.7%，其中我国死亡病例数为37 519，占比为18.10%［1-2］。2018年CONCORD项目组对世界范围内61个国家卵巢癌流行趋势的研究发现，2010-2014年间世界范围内卵巢癌患者的5年生存率为30%～50%，与1995-1999年间的数据持平；其中美国、以色列、韩国及部分欧洲国家的卵巢癌5年生存率提高了5%～10%，而日本的卵巢癌5年生存率提高了20%［3］。我国女性卵巢癌发病率和死亡率并不高，但因其病死率较高，应当视为女性重点防治的恶性肿瘤之一。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

日本妇瘤学界对子宫颈癌腹腔镜手术的态度

自子宫颈癌腹腔镜手术研究（laparoscopic approach to cervical cancer，LACC）研究结果发布以来，子宫颈癌腹腔镜手术的疗效出现了巨大争议。文章将从子宫颈癌腹腔镜手术在日本的发展历史，目前子宫颈癌腹腔镜广泛性全子宫切除术（LRH）在日本的应用情况，以及未来的发展三方面作介绍。建议严格把握子宫颈癌腹腔镜手术的适应证，并在手术时谨慎对待阴道切开的方式。     

早期子宫颈癌——该放弃腹腔镜手术吗？

近10年来，腹腔镜在子宫颈癌手术中得到广泛应用。然而，Pedro T.Ramirez等发表于《新英格兰医学杂志》的LACC研究显示，腹腔镜与开腹手术相比，子宫颈癌患者复发和死亡风险均显著升高；由于该研究存在一些缺陷，如未考虑腔镜手术学习曲线的影响，因此又不能排除研究结果偏倚。由此引发的广泛争议使子宫颈癌手术方式的选择陷入两难的境地。文章通过对LACC研究的审视、子宫颈癌腹腔镜手术中的潜在问题以及潜在优势的分析，探讨我们是否应该放弃子宫颈癌腹腔镜手术以及今后努力的方向。     

2020年美国癌症协会普通风险人群的子宫颈癌筛查建议解读

        美国癌症协会（ACS）于2020年7月30日更新了普通风险人群的子宫颈癌筛查建议［1］。ACS建议25岁女性初始子宫颈癌筛查，25~65岁首选每5年1次主要HPV检测（强烈建议）；若不能进行主要HPV检测，建议每5年1次联合检测（结合细胞学检查及HPV检测），或每3年1次仅细胞学检查（可接受）。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

产房规范化管理新要求

        2015年美国妇产科医师学会（ACOG）和美国母胎医学会（SMFM）联合发布了《产科医疗分级管理条例》［1］，条例对4个级别的产科医疗机构进行了界定，对产房的规范化管理提出了新要求。美国的分娩数据已经证实，医院助产士分娩（Hospital midwife）的新生儿死亡率要明显低于独立的助产士负责的分娩中心（Freestanding BC midwife）和家庭分娩助产士接生者（Home midwife），分别为3.2/万、5.9/万和12.6/万［2］。     

《欧洲妇科肿瘤学会子宫颈癌手术治疗质量指标》解读

        子宫颈癌在欧洲已不常见，但仍是一个主要的公共卫生问题。手术是子宫颈癌的主要治疗手段之一，其质量控制有助于降低术后并发症的发生率和治疗成本，为多学科综合管理的重要组成部分，因此，实施质量管理计划可提高子宫颈癌患者的生存率。2020年1月8日《国际妇癌杂志》（International Journal of Gynecological Cancer）发表了《欧洲妇科肿瘤学会子宫颈癌手术治疗质量指标》，了解欧洲子宫颈癌手术质控内容和流程，对于我国子宫颈癌的治疗工作有参考价值，现对其进行简要解读。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

良性子宫疾病子宫切除术手术路径的中国专家共识（2021年版）

        子宫切除是妇科临床最常实施的手术操作之一,子宫（子宫颈）良性疾病患者多因指征需要而选择子宫切除术［1］。经典子宫切除术的适应证主要包括子宫肌瘤、子宫内膜异位症/子宫腺肌病、异常子宫出血、子宫脱垂等,广义上子宫切除指征还包括其他盆腔疾病及不明原因的盆腔疼痛等。传统意义上的开腹子宫切除术是经典的手术方式,然而随着医疗技术的不断进步和认识的提高,子宫切除的路径选择已形成经腹、阴式、腹腔镜、腹腔镜辅助阴式和机器人辅助等多种路径并存的局面,并且各种手术路径和手术方式的子宫切除术均已在我国得到了蓬勃发展并广泛应用于临床。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

2020年美国妇产科医师学会《非妊娠期阴道炎》管理指南解读

        阴道炎定义为阴道的炎症和感染，常伴有一系列的症状，其中包括外阴阴道瘙痒、灼热、刺激、性交困难及阴道分泌物异常等。2020年1月美国妇产科医师学会（ACOG）发布了No.215《非妊娠期阴道炎》管理指南（以下简称“2020年ACOG指南”）［1］，以替代2006年No.72旧版指南。外阴阴道假丝酵母菌病（vulvovaginal candidiasis，VVC）、细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）、滴虫阴道炎（trichomonal vaginitis，TV）为阴道炎最常见的类型［2-3］。除上述类型外，还有脱屑性阴道炎，即需氧菌性阴道炎（aerobic vaginitis，AV）等［4-5］。关于妊娠期及其他特殊人群阴道炎的诊治需参照美国疾病控制和预防中心（CDC）《2015年性传播疾病治疗指南》（以下简称“2015年美国CDC指南”）［6］或其他相关指南。 浏览更多请关注本刊微信公众号及当期杂志。     

腹腔镜下电动旋切器热点问题

        子宫平滑肌瘤是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤。根据问卷症状调查和超声普查等不同的诊断方法，文献报道的肌瘤发生率波动于5%～80%［1］，其中20%～50%出现临床症状。子宫肌瘤的手术一直居于妇科盆腔手术第1位。随着腹腔镜技术的普及，越来越多的子宫肌瘤剔除术及全子宫切除术可以通过腹腔镜完成，切除的标本需通过腹部套管分碎后取出，2014年美国国家食品与药品监督管理局（FDA）关于使用电动旋切器的通告，在国际上引发热议，5年过去了，电动旋切器应用如何？这是许多妇产科医生关注的问题。