加强质控管理提高护理记录的质量

目的:探讨质控管理方法,提高护理记录质量。方法:由质控小组随机抽查2005年5—12月护理记录500份,对其存在的问题进行评价分析,提出管理对策,如对护士进行法律知识、病历书写知识、质量监控知识等培训与学习。结果:2005年存在问题125处,2006年存在问题65处,质量明显提高。结论:加强各级质量管理,规范护理记录书写,对促进护理记录质量提高起重要作用。     

实时性护理记录与总结式护理记录内涵缺陷比较

目的比较实时性护理记录和总结性护理记录内涵的缺陷情况。方法分别抽查实时性护理记录和总结式护理记录病历390份,比较两组护理记录书写在及时性、准确性、真实性、连贯性、内容不重复方面存在的问题。结果实时性护理记录缺陷病历的发生率低于总结性护理记录缺陷病历的发生率（P〈0．01）;实时性护理记录内涵在书写欠及时、欠准确、欠真实、欠连贯、记录内容重复方面存在的问题明显少于总结性护理记录（P〈0．05）。结论实时性护理记录书写方式减少护理记录内涵缺陷的发生率,提高护理记录内涵的质量方面优于总结性护理记录书写方式。     

死亡病历护理记录缺陷分析及对策

目的:分析死亡病历护理记录质量缺陷及对策.方法:抽查我院2009年1月～2010年8月归档的160份死亡病历,分析危重护理记录的缺陷,找出纠纷发生的内在规律,制定并实施"护理观察要素标准",将客观、及时、完整记录,转换成护士可操作的具体护理行为.结果:护士及时掌握客观观察记录的方法和内容,减少护理纠纷,提高死亡病历护理记录的内涵.结论:加强护理文书规范化培训,掌握护理观察要素标准,使其客观化、具体化,弥补了护士对病情观察经验不足的缺陷.     

骨科护理记录书写缺陷分析与对策

目的护理文件书写客观、真实、及时、准确、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的主要依据，对护理记录中的缺陷分析原因，实施对策，回避医疗风险。方法抽取骨科病历322份，按时间先后分为学习前及学习后各161份，学习前后均依照有关规定及标准，进行护理记录缺陷调查分析，比较骨科护理记录缺陷。结果学习后护理记录书写质量明显高于学习前，其缺陷明显低于学习前（P〈0．05）。结论加强有关规范的培训和质控，可增强护士的法律意识，树立护理记录书写质量的责任感，提高护理记录质量和护士业务素质。     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

美托洛尔缓释片治疗慢性心力衰竭的临床研究

现将随机选取的480份归入病案病历中护理记录存在的问题进行分析，探讨改进措施，并报告如下。1资料与方法随机抽取2006年12月至2007年12月全院出院患者病历480份，由护理部组织质控检查组，按照《护理文书质量评价标准与方法》，对护理记录抽查或全部逐份检查。以份为单位进行评价，分值为100分，每份得分≥95分为合格。     

护理记录的缺陷分析与干预对策

目的 提高病案护理记录书写质量,减少病历缺陷引起的医疗纠纷或医疗事故。方法 随机抽查了住院病历50份,按《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范（试行）》的有关规定,以诊疗护理规范常规作为检查标准,对抽查的病历进行分析探讨。结果 检查发现护理记录缺陷主要表现在几个方面：客观性缺陷;真实缺陷;准确性缺陷：及时性缺陷;完整性缺陷。结论 加强护理人员的业务学习培训,提高业务水平,增强防范意识,加强护理病历质控管理,及时反馈改进,才能减少护理记录缺陷,防范医疗纠纷或医疗故事于未然。     

网络实时监控对归档电子护理病历质量的影响

目的探讨电子护理病历网络实时监控对归档病历质量的影响。方法采用回顾性调查方式,随机抽查2011年4—7月归档的2750份电子护理病历（A组）进行终末质控,2012年4—7月网络实时监控后归档的2750份电子护理病历（B组）进行终末质控。调查分析护理病历退档修改情况。结果网络实时监控后归档电子护理病历与网络实时监控前归档电子护理病历比较,退档率下降,两组差异有统计学意义（P〈0．01）。结论在传统三级质控、定期抽查评比的管理模式基础上,增加网络实时监控,能有效提高护理病历质量。     

护理记录缺陷在产科工作中的影响及对策

抽查2011年1月至2012年6月的1558份妇产科病历，进行护理缺陷统计分析，发现有259份病历中存在着不利于举证因素，分析了缺陷与举证不能的关系，提出：①质控应遵循PDCA循环，做到环节质控与终末质控相结合，发现问题及时反馈并采取相应的措施整氏②提高护理人员法律意识，加强自我保护能力；⑤注重培养护理人员的专业素质，加强在职教育的培训和落实。     

我院急诊病历书写质量分析

目的总结分析本院急诊病历书写质量,针对问题缺陷提出管理对策,确保临床医疗安全。方法抽检本院2011年6月～2012年12月1872份急诊病历,对书写质量问题及缺陷进行统计分析。结果急诊病历书写质量不乐观,1872份急诊病历存在相关质量问题缺陷3189条。结论急诊病历是医院诊断、抢救、处置水平的综合体现,也是规避医疗风险的重要一环,医院各级管理人员应重视急诊病历质量管理,加强法律教育及专业理论及技能的培训,不断提高责任意识及书写急诊病历水平。     

护理记录书写中的问题分析及对策

目的提高护理记录质量,防范医疗纠纷。方法对517份不合格护理记录中6方面的问题进行原因分析,并提出相应对策。结果规范了护理记录的书写质量,减少因病历缺陷引起的医疗纠纷。结论注重规范和完善护理记录,可以维护个人和患者的合法权益,也是顺利解决各种医疗纠纷的法律依据。     

妇产科护理记录书写缺陷原因分析及对策

为了提高病历书写质量,笔者通过质量控制小组每月检查反馈的内容,对妇产科200份病历护理记录中有关存在的缺陷进行分析,并提出防范对策,现介绍如下.     

护理记录存在的问题及对策

护理病历是住院患者医疗文件重要组成部分,记录患者接受治疗、护理的全过程,反应其病情演变,并在医疗事故与纠纷处理中有重要法律意义.为减少因病历缺陷引发的纠纷,我院对病历进行质控检查,分析护理记录中存在的问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范和提升护理记录质量.     

护理文件质量管理在持续质量改进中的应用

目的探讨护理文件质量管理在持续质量改进中的应用,有利于医疗风险的降低,减少差错和医疗纠纷的发生。方法选择120份源于2009年1-8月的护理病历作为对照组,采取传统的护理文件质量管理方法;选择2009年1-8月的护理病历120份为观察组,采取持续质量改进,同时注意观察两组护理文件的书写规范情况以及所存在的缺陷。结果观察组存在的问题比对照组的相对减少,缺陷发生率的差异有统计学意义（P〉0．05）。结论实施互利文件的持续改进,对每份护理病历进行质量监控,可有效地提高护理文件的书写质量,降低医疗风险,减少差错和医疗纠纷的发生.     

死亡病历护理记录中存在的问题与对策

护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，其质量高低不仅体现医院的护理管理水平及护士的专业素质，同时在法律上可作为医疗纠纷、人身伤害、各种保险索赔及医疗费用报销的依据。因此护理文件的正确书写具有不可忽视的重要意义。笔者对我科2009年7月-2010年5月100份死亡病历进行了分析，发现护理记录存在许多问题，现报道如下。     

中山市某医院电子护理文书环节质量缺陷分析与对策

目的探讨如何提高电子护理文书书写的客观性、真实性、完整性、规范性,确保书写的质量。方法随机抽查某院2015年1~12月的3120份环节病历,对病历中存在的问题及其原因进行讨论分析,并研究对策。结果 3120份环节病历中,存在的缺陷问题例数1681条,缺陷率53.88%,缺陷问题数最多的是护理记录847条,占50.39%,其次是体温单缺陷问题767条,占45.63%。监护表缺陷问题30条,占1.78%,血糖记录单缺陷问题20条,占1.19%,医嘱单缺陷问题17条,占1.01%。结论通过分析护理文书书写中存在的问题并采取针对性的措施以持续改进书写质量,进而减少或杜绝了护理纠纷的发生。     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

归档病案中护理记录缺陷的原因分析与对策

目的通过对归档病案中护理记录存在的缺陷进行分析,探讨提高护理记录书写质量的对策。方法采用随机抽样方法,从医院病案室中随机抽取各科出院病历护理记录200份,由专人进行终末质量评价。结果出现的护理记录问题主要是护理记录存在主观判断、记录不准确、语法错误、医学术语不规范、记录与实际不符、未突出专科、记录不完整、签名不规范或代签名等,这些问题的出现与护士的年龄、学历、职称、从事护理工作时间等因素有关。结论为了提高护理记录质量,针对不同护士进行有针对性的护理文书书写培训十分重要,深入学习《山东省医疗护理文书书写规范》是提高护理文书书写质量的重要措施。     

护士综合素质训练在护理病历书写质量的作用

目的探讨提高护士的综合素质,以提高护理病历书写质量。方法通过对650份护理病历质量问题分析,采取加强护士的综合素质全方位的培训,如加强护士业务素质的培养、规范护理业务查房、加大护理问题判断方式的教学力度等。结果通过护士综合素质的训练,我院护理病历质量明显提高,随机抽取2012年9月至12月护理病历350份,与2011年9月至12月相同份数病历相比较,2011年9月至12月存在问题共123项,2012年9月至12月存在问题共59项,护理病历书写存在问题明显减少。结论护士综合素质的训练是提高护理病历质量的根本所在,在临床教育中有应用价值。