基于系统评阅的国内外慢性病管理模式问题分析与突破口评价

背景　高效、完善的慢性病管理模式至关重要，但目前，慢性病管理模式虽多样化但在我国的应用仍旧不深入。目的　分析国内外慢性病管理模式的发展现状，总结现有的慢性病管理模式在我国应用的瓶颈和关键问题，提出我国慢性病管理模式改良的突破口。方法　以“慢病/慢性病”“慢病管理”“慢病管理模式”“现况”“问题”“效果”“评价”为中文检索词，以“chronic disease”“chronic disease management”“chronic disease management model”“current situation”“problem”“effect”“evaluation”为英文检索词，检索谷歌及百度搜索引擎、中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普网、PubMed、Web of Science数据库，检索时间为1990-01-01至2019-07-01，对纳入文献进行整理分析，按照文献提及率梳理现有慢性病管理模式的缺陷及关键问题。运用德尔菲法，经过两轮访谈，根据重要性和严重程度将慢性病管理存在的问题进行排序。将按文献提及率进行的排名和专家访谈进行的排名数值相加按照从低到高得出综合排序。结果　阻碍当前慢性病管理模式应用的核心问题前10位分别为双向转诊工作存在障碍、患者积极性不高、社区卫生服务能力不足、对医联体的知晓度不够、信息技术水平不够、缺乏长期的激励机制、缺乏配套政策、医保政策缺乏引导、医联体结构松散、政府监管不到位。结论　现有的慢性病管理模式关键问题在于：机制性的双向转诊无法实现，患者/家庭方并未主动参与，信息化建设并不到位。高效的慢性病管理模式应通过双向转诊、信息化等机制，充分调动多方的积极性，实现各方之间互动参与和有效合作。     

重庆市医联体医保支付改革研究

医联体是医改的重要内容,医保支付改革是医联体重要的内生动力。目前医联体与医保改革并不完全合拍,导致医保对患者的引导不足,医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式,本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究,指出重庆市医联体内医保支付存在的问题,提出适合重庆市医联体的医保支付改革策略,为医联体的完善提供政策建议。结果显示,重庆市建立了以托管模式、分院模式、县域技术帮扶模式为主的医联体,实行了医保基金市级统筹,建立了多元混合式医保支付模式,减少了转诊的“门槛费”。但仍存在医联体内医保基金不能相互调剂使用、医联体与医保之间缺乏联动、医保支付方式不完善、缺乏相应的绩效考核办法等问题。建议构建紧密型医联体,允许医联体内医保基金相互调剂,健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制,制定相关医保政策,合理确定预算总额,完善医保支付方式。     

基于文献计量分析法的远程医疗医联体建设研究分析

目的：利用文献分析法探析医联体建设现状与发展状态，为进一步完善医联体建设、促进优质医疗资源均衡发展提供参考。方法：在中国知网、万方、维普数据库中检索2012-2021年国内学者发表的有关远程医疗医联体建设的相关文献，对所获取文献进行分析。结果：共纳入1 122篇中文文献，文献覆盖全国20余个省、市、自治区，发文数量最多为上海。结论：医联体建设正在高速发展阶段，中文文献数量逐年递增，但是没有形成有效的专家研究团队，大多都是以医疗机构或者医学院校为背景进行研究；对远程医疗助力医联体建设在政策支持、发展持续、人员配置以及医联体机构之间的管理研究相对缺乏，需进一步探索和研究。     

病例组合模式的系统化研究

目的：完善医院信息化建设和财务管理，推动病例组合模式应用于我国的卫生管理领域。方法：收集国内外相关资料，研究发达国家病例组合模式的应用情况和经验，分析我国实施病例组合模式的应用环境。结果：支持病例组合管理模式的运行需要各级医疗机构建立符合病例组合要求的信息化系统和医院成本核算体系，目前我国医院信息化建设中缺乏信息标准化的管理，系统的互操作性差，另外我国各级医院尚未建立完善的成本核算中心。这些都阻碍了我国实施病例组合管理模式。结论：病例组合无疑为我国的卫生改革提供了新的思路和客观卫生管理标准，为了实施病例组合的卫生管理模式，我国有必要借鉴国外卫生管理成功的经验，结合中国的国情，建立起一个统一可行的“病例组合”实施方案，按照病例组合要求健全我国的医院信息化系统和财务核算管理体系。     

基于知识图谱的我国医联体发展情况分析

目的通过绘制我国医疗机构联合体(简称医联体)研究领域的知识图谱,展示和分析其研究发展历程和研究热点。方法检索中国学术期刊网络出版总库(CNKI)期刊全文数据库1996-2017年医联体研究的相关文献,使用CiteSpaceⅢ软件,从医联体研究领域文献的时间分布、作者与机构合作情况及研究热点3个方面进行分析,绘制该研究领域的知识图谱。结果共检索到951篇文献。1996-2012年,针对医联体研究的文献数量非常少;2013-2014年,文献数量出现大幅度增长。该研究领域的热点关键词医疗联合体、分级诊疗,出现频次分别为396、116次。对所有文献进行聚类,该研究领域的文献主要分为7个研究方向,包括我国医联体发展的SWOT分析、对医联体模式实效评价、有关医联体的理论研究以及一些医联体建设的实践和创新研究等。结论在医联体研究领域,不同机构和作者之间缺乏深度的交流和合作,研究热点是探讨公立医院在医联体中的资源配置、医院管理实践和信息化平台建设等问题。     

基于米特-霍恩模型的北京市紧密型医联体政策执行影响因素分析

目的：分析北京市紧密型医联体政策执行的影响因素。方法：基于深入访谈和问卷调查,利用米特-霍恩模型,从政策目标与标准、政策资源、执行组织间沟通和执行活动、执行机构特性因素、执行人员的价值取向,以及政治、经济和社会环境等方面分析北京市紧密型医联体政策的执行情况。结果：医疗机构和医务人员的内在动力不足是进一步推进医联体发展的主要障碍;部门间合作机制不畅通,未形成合力,导致医联体的发展受到一定约束。结论：探索医联体内医保总额打包支付,并完善人员激励机制,促进紧密型医联体形成利益共同体、责任共同体和发展共同体。     

基于共生理论的安徽省某城市医疗联合体发展现状研究

目的:了解安徽省城市医联体发展与建设现状，发现存在的问题，为提升安徽省城市医联体发展水平提供参考依据。方法:以安徽省某城市医联体为研究对象，抽取医联体成员中部分医疗机构开展问卷调查，基于共生理论的4要素对调查结果进行分析。结果:共调查该医联体内38家医疗机构，分析得出不同等级共生单元与不同共生模式提供的医疗服务皆存在一定的差距，紧密型共生关系签约率仅52.6%,科室中心与信息系统等共生界面覆盖率不高，大部分医疗机构的共生环境属于正向，但仍存在优化空间。结论:当前安徽省城市医联体发展未能达最优状态，仍存在医疗资源不协调、配套管理制度未健全等问题，需建立协同高质的共生单元，提升基层医疗机构服务能力；维护互利共生的共生模式，加强共生单元内部合作交流；完善系统科学的共生界面，实现信息平台技术全覆盖；健全医联体配套管理制度，优化良好规范的共生环境，推进城市医联体的可持续高质量发展。     

中英美医联体信息化发展对比分析

目的/意义对比分析中国、英国、美国医联体信息化发展现状、模式和成效,为我国医联体信息化发展提供借鉴和参考。方法/过程采用文献分析法,分析美国、英国医联体信息化发展现状,对比分析国内外医联体信息化发展。结果/结论中、英、美医联体的组织方式、业务运行方式、资金保障模式、历史基础等均存在差异,医联体的发展需要国家政策和相关信息技术的支撑,我国医联体信息化建设应加强顶层设计和标准制修订、标准落地应用。     

黑龙江省基本医疗保险协同管理模式的初步探讨

目的:提高定点医疗机构的医保管理能力.方法:文献法、问卷调查法和专家访谈法.结果:目前医保定点医疗机构的医保管理存在一定问题,需要一个规范的医保管理框架进行指导.结论:该管理模式为定点医疗机构的医保管理提供了理论指导.     

医联体内知识共享的范畴研究

目的　探讨医联体内知识共享的范畴,为医联体内各级医疗机构间知识共享机制的建立奠定基础。方法　于2016-07-26至2016-08-22在“周康航新”医联体内选取社区卫生服务中心管理人员、全科医生及上海市浦东新区周浦医院（周浦医院）管理人员、专科医生共39名进行半结构化访谈,主要内容为在临床、科研及其他方面需要上/下级医疗机构提供的支持、可以向上/下级医疗机构提供的支持。对访谈结果进行提炼和汇总,得出社区卫生服务中心需求导向、周浦医院需求导向的医联体内知识共享范畴。将社区卫生服务中心需求导向的医联体内知识共享范畴设计成问卷,于2016-11-15至2016-12-06选取90名社区卫生服务中心人员进行调查,以了解其对各项内容的重要性评分。结果　访谈结果显示：周浦医院基本可以满足社区卫生服务中心在临床、科研方面以及在协助培养青年医生、专业发展指导方面的需求,但在临床检验中心建立、行政和卫生管理、信息化建设方面未予回答;社区卫生服务中心尚不能完全满足周浦医院的需求。最终形成的社区卫生服务中心需求导向的医联体内知识共享范畴包括临床支持（92类疾病规范诊治/相关知识、医患沟通4项、辅助资源11项）、科研支持（10项）、其他支持（5项）3个部分,重要性评分分别为4.16~4.96、4.58~4.62、4.66~4.76分。根据重要性评分,排在前6位的病种分别为高血压（4.96分）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（4.94分）、慢性阻塞性肺疾病（4.94分）、糖尿病（4.94分）、脑梗死/脑栓塞（4.94分）、脑卒中（4.94分）,排在第1位的医患沟通技巧为急性病或危急情况下沟通处理指导（4.91分）,排在第1位的辅助资源为辅助检查的适应证、禁忌证、检查前准备工作及辅助检查指导（4.89分）;排在第1位的科研支持为论文撰写指导或专项培训（4.62分）;排在第1位的其他支持为协助培养青年医生（4.76分）。结论　目前医联体内知识共享需以满足社区卫生服务中心需求为主,且以社区常见慢性病的规范诊疗为重。建议从社区常见慢性病的联合管理方案入手,以知识共享为契机,不断提升社区卫生服务机构的临床技能。     

肿瘤专科医疗联合体发展存在的问题与对策研究

目的:研究肿瘤专科医疗联合体(以下简称“医联体”)发展中存在的问题并提出对策建议，为肿瘤专科医联体高质量发展提供参考。方法:采用目的抽样方法，选取来自上海、江苏、浙江、湖北6家公立医院的15名从事肿瘤专科医联体工作的专家进行半结构式访谈，并运用Colaizzi现象学资料7步分析法对访谈资料进行分析。结果:访谈资料共提炼出7大主题，分别是医联体内远程医疗服务定价不利于提升医患参与度、双向转诊的流程与机制不够顺畅、成员单位对远程教学与进修培训的意愿强烈、学科共建与科研合作不够密切、癌症预防筛查工作与基层社区医院的联系不足、缺乏绩效考核与激励机制、宣传不到位与沟通交流不畅等。结论:7大主题可归纳到诊疗、教学、科研、预防、管理5大方面，反映出肿瘤专科医联体发展所面临的主要问题，建议完善双向转诊与远程会诊；加强线下进修与线上远程教学；加强科研合作与学科建设；联合基层医疗机构开展早癌筛查；完善绩效考核与宣传交流，推动紧密型医联体建设。     

我国医联体集团建设与国际医疗资源整合利用方式的比较分析

为了解决医疗卫生资源的优化配置和合理分布问题，许多国家都采取了集团化发展的医联体模式，在全球视野下比较研究各种医联体的社会效应可以更好地促进国内医联体良性发展。近年来由于国家鼓励医联体的发展，全国各地发展出多种形式的医联体，形成了中国特色的医联体，但是在多地建立与发展的医联体模式不同、效果不同，对医疗卫生资源配置的效应有较大差异。笔者运用比较方法，分析国内外不同医联体整合医疗卫生资源的效果，通过奥尔森集体行动困境理论研究医联体集团化合作存在的问题与困境，结果发现国内医联体存在政策措施不到位、集团内部目标不一致、集团管理约束力不强、存在“搭便车”效应、利益分配不均衡、缺乏有效的激励机制等问题。建议从集团治理理论出发，政府采用选择性激励方法引导医联体优化医疗卫生资源分布和配置，奖励医联体资源向基层倾斜、提升服务质量。     

辽宁省南部某紧密型医联体医务人员对医联体建设的满意度状况及其影响因素

目的:了解辽宁省南部地区某紧密型医联体内医务人员对医联体建设的满意度情况及影响因素,为更好地制定医联体可持续发展策略提供参考。方法:在文献回顾和专家评议的基础上自行设计问卷,按照医院类别分层随机抽取1286名医务人员进行满意度调查。采用独立样本t检验、单因素方差分析和二元logistic回归探讨影响医务人员对医联体建设满意度的因素。结果:医务人员对医联体非常了解的比例为14.93%,对医联体建设的整体满意度得分为(3.49±0.71)分,各维度满意度得分由高到低排序为运行机制、医疗水平、工作成就感、工作时间与工作量、晋升机会、工作压力、收入情况、内部绩效激励,影响医务人员对医联体建设满意度的因素主要表现在医院类别、性别、职称、了解程度(P<0.05)上。结论:医务人员对医联体了解程度尚有提升空间,整体满意度一般。应发挥医院的主体作用,拓宽宣传渠道,提升医务人员对医联体的知晓度,优化医联体内部绩效考核和激励机制,提高医务人员的积极性。     

公立医院医保-医疗协同发展问题分析与对策探讨

实现医保-医疗协同优化，是推动公立医院高质量发展、推进“三医协同”的关键。研究通过深入剖析某三甲公立医院医保-医疗协同发展现状，系统总结了医院医保-医疗协同发展在DRG付费管理、信息化、绩效奖惩、药耗管理及医保基金监管等方面存在的主要问题。通过深入分析其原因，并提出医保-医疗协同发展路径：建立协同机制，全院一盘棋；建立内生机制，强化自我管理；创新服务模式，学习先进经验；重视药物管理，推动医用耗材合理使用；规范诊疗行为，合理开展绩效考核；完善沟通协调机制，提升政策执行效果；建立医保基金监管长效机制，提升基金使用效能。     

城市社区卫生服务机构医疗保险工作考核指标体系的构建

目的研究制定城市社区卫生服务机构医疗保险工作考核指标体系,推进社区卫生服务机构在保障基本医疗质量的前提下合理、有效和充分地利用医疗卫生资源。方法从医保监督管理、社区卫生服务机构医保管理和临床等三方面选取咨询专家,根据拟定的评价指标体系模型,设计两轮专家调查问卷,按照德尔菲专家咨询法（Delphimethod）的要求,咨询活动以专家“背靠背”填写咨询表的方式进行。第一轮专家咨询运用综合指数法对拟定的考核指标体系模型进行筛选,确定考核指标;第二轮专家咨询运用专家赋值法对第一轮专家咨询统计整理的指标体系确定权重。结果两轮咨询问卷的回收率分别为95．05％、89．71％,专家权威程度均在0．8以上。最终确定了一级指标5项,二级指标27项,并制定考核指标权重体系。结论本考核指标体系以上海市医保局、上海市医疗保险监督所及辖区内医疗保险定点医疗机构的检查指标为基础,以规范医疗行为、管理医保基金为关注点,此指标体系可为城市社区卫生服务机构医保管理工作评估提供参考信息。     

基于医保支付标准的DRGs付费考核评价体系研究

目的 以定点医疗机构实施按疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRGs）付费后建立考核评价管理体系为研究内容,系统分析建立科学客观、合理、有效的绩效评价体系的必要性、建立原则及方法。方法 以天津市肿瘤医院空港医院2022年1月至5月DRGs实际付费结算数据为研究对象,结合医院DRGs实施后考核评价体系的建立和实际结算结果进行实证研究。结果 建立基于DRGs结算结果的院内考核评价体系,对各主诊医生收治纳入DRGs结算的病历进行评价,根据费用超标情况进行排序,其中费用超标前10位的医生和未超标前10位的医生分别纳入DRGs费用评价。同时根据自费比例、药品耗材比例、新技术应用等情况对考核评价指标进行调整。结论 在全面推进DRGs付费改革过程中,定点医疗机构建立一套完整有效的绩效考核评价管理体系,有助于提高医务人员对医保付费方式改革的认知度,保证有限的医保资金在医院的合理使用,进而提高医院医保管理的公平性和科学性,为医院可持续高质量运营发展提供战略依据。     

区域“医疗联合体”几个机制建设问题的实践与研究?

“医疗联合体”(简称“医联体”),是由一所三级医院,联合一定区域范围内的二级医院和社区卫生机构所组成。大型公立医院的技术力量由此可带动基层医疗卫生机构能力提升,共同发展,并优化医疗资源配置,推动医生流向基层服务患者。可提升居民对基层医疗机构信任,选择在社区首诊或逐级转诊。现有体制下,“医联体”的运行面临编制、财政、人事、医保等分散部门职能的外部问题,也面临着不同层级的医疗水平、不同的利益诉求,涉及管理、服务、成本支撑运行等的内部问题。本文以重庆市某区的区域医疗中心、三甲医院(下简称“对象医院”)组成区域医疗体系10多年的经营实践为对象,分析“医联体”运行中与上述有关管理、财政补偿、成本运行和绩效考核相关的机制建设问题,为“医联体”的改革发展提供参考,现报道如下。     

重庆市某医联体医患双方对双向转诊认知的调查研究

背景　医疗联合体（以下简称医联体）模式是促进医疗资源合理分配、完善分级诊疗的有效途径之一。截至2018年,重庆市已经实现医联体模式全面覆盖,重庆医科大学附属第一医院医联体于2011年3月成立,经过6年多的发展,医联体取得一定成效。本研究选择该医联体为样本,研究医疗体内医患双方对双向转诊的运行情况,为完善重庆市分级诊疗格局提供政策参考。目的　调研重庆市某医联体医患双方对双向转诊的认知现状、双向转诊中存在的问题,探讨问题解决方案。方法　2017年9-11月和2017年8-10月,采用随机抽样调查分别对重庆医科大学附属第一医院医联体内共6家医疗机构的医务人员和住院患者进行问卷调查。自行设计调查问卷,问卷内容包括医务人员及患者基本信息、对双向转诊的知晓情况,医务人员双向转诊开展情况及相关因素、患者双向转诊及影响因素,医患双方对双向转诊顺畅的认可情况及对双向转诊实施的认可情况。结果　医务人员有效问卷应答率为88.3%（309/350）。288例（93.2%）医务人员对双向转诊知晓。不同职称、来源医院医务人员对双向转诊知晓情况比较,差异有统计学意义（P<0.05）。在工作中有过为患者提供转诊服务经历的医务人员282例（91.3%）。有过为患者提供转诊服务经历的医务人员中双向转诊者151例（53.5%）,向上转诊诊者62例（22.0%）,向下转诊者69例（24.5%）。核心医院医务人员向下转诊患者时考虑因素主要是病情已稳定,处于康复期或恢复期;托管区县医院医务人员向上转诊患者时考虑因素主要是患者病情需要。阻碍核心医院医务人员向下转诊的因素主要是患者对基层医疗技术水平不满意。阻碍托管区县医院医务人员向下转诊的因素主要是下级医院能力不足。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊顺畅的认可率比较,差异无统计学意义（χ2=0.090,P=0.764）。医务人员对双向转诊实施的认可率为57.9%（179/309）。核心医院、托管区县医院医务人员对双向转诊实施的认可情况比较,差异有统计学意义（χ2=4.742,P<0.05）。患者有效问卷应答率为85.7%（257/300）。182例（70.8%）患者对双向转诊知晓。不同文化程度患者对双向转诊的知晓情况比较,差异有统计学意义（χ2=8.555,P<0.05）。有过转诊经历的患者83例（32.3%）。促进患者向上转诊的主要因素是患者病情需要,阻碍患者向上转诊的主要因素是诊疗费用高。促进患者向下转诊的主要因素是病情已经处于康复期,没有必要继续治疗;阻碍患者向下转诊的主要因素是对基层医疗技术水平不满意。核心医院和托管区县医院患者对双向转诊顺畅的认可率分别为98.8%（79/80）和89.3%（158/177）,差异无统计学意义（χ2=0.011,P=0.918）。核心医院、托管区县医院患者对双向转诊实施的认可率分别为42.5%（34/80）和33.3%（59/177）,差异无统计学意义（χ2=-1.484,P=0.138）。结论　重庆市某医联体医患双方对双向转诊的认知普遍较高,双向转诊不够顺畅,向上转诊易向下转诊难,医联体医患双方认可度低,基层医疗机构服务能力有待提高。应提高基层医疗机构服务能力,加大医联体内双向转诊指导、监管和激励力度,保障转诊顺畅。     

中国医院协会2014年西部行医院管理讲学活动首次在拉萨召开

中国医院协会2014年西部行医院管理讲学活动于2014年8月21日在拉萨召开。 西藏自治区卫生厅医政处米玛扎西处长出席并致辞，中国医院协会向西藏的与会代表赠送了医院管理书籍。来自拉萨地区的医疗机构管理人员近100人参加了会议。 此次活动由来自北京的三位专家讲学，首都医科大学宣武医院王力红副院长、中日友好医院彭明强副院长和首都医科大学附属北京同仁医院王宇副院长分别就《大数据时代下的医院管理》、《医联体改革》、《重点学科与质量管理》等课题作了专题报告。与会医院管理人员与各位专家热烈交谈，探讨有关医院管理问题，西藏自治区卫生厅希望中国医院协会今后每年都能够组织医院管理专家到西藏讲学，让更多的西藏地区医院管理者受益。     

医保助力基层医疗机构发展

该文以北京某新晋的医保二级医院为例,阐述了随着医保制度不断完善,基层医疗机构改革的部分经验和问题。论述了可以通过医保政策的导向性和监督性,助力基层医疗机构发展,促进其提供更加公平和及时的基本医疗服务。建议通过统筹管理、完善基本药物制度、建立补偿机制和支付方式改革等方式,探索基层医疗机构可持续发展的路径。