改良Fontan类手术治疗复杂先天性心脏病的术后护理

<正>随着胸外科技术的发展,改良Fontan类手术越来越多地应用于难以解剖矫治的复杂先天性心脏病的外科治疗。我科2003年5月～2007年3月施行改良Fontan类手术20例,取得了很好的临床效果。现将术后护理体会报告如下:     

Fontan术后的抗凝管理策略及并发症的预防和治疗

Fontan手术是将静脉血流直接引入肺动脉,降低单一心室的容量负荷,提高体循环氧合浓度的一类手术方式的总称。该术式自开展以来经过多次改良被广泛用于治疗功能性单心室的复杂紫绀型先天性心脏病患儿。血栓栓塞是Fontan术后的重要并发症之一,也是影响患者远期预后的主要问题。Fontan患者术后血栓形成和栓塞的发生率高,临床危害大,但针对该情况的预防、检查及治疗策略等仍存在争议,尚未达成共识。本文将Fontan术后血栓栓塞并发症的成因、预防、检查及治疗策略作一综述,旨在为提高Fontan患者的远期生存质量提供治疗参考。     

Fontan手术的麻醉处理

【目的】分析治疗复杂紫绀型先天性心脏病的一种姑息性手术--Fontan或改良Fontan手术围麻醉期的处理。【方法】25例复杂紫绀型先天性心脏病患儿,年龄1～15岁,体质量8.5～38kg。所有患儿均在全麻体外循环下行Fontan或改良Fontan手术。麻醉诱导按小儿常规,麻醉维持用芬太尼、维库溴铵、异丙酚及吸入低浓度异氟醚。体外循环后吸入高浓度氧气,过度通气,控制低气道压力,低肺血管阻力及低左房压、较高水平的右房压;同时用适量血管活性药物,增强心肌收缩力等综合处理维持心输出量及血流动力学稳定。【结果】麻醉过程平稳,4例病人由于严重低心排、心肺功能衰竭于术后5h～7d死亡,其余病人均痊愈出院。术后住院时间平均26.68d。【结论】Fontan或改良Fontan手术是治疗复杂紫绀型先心病的一种功能矫正性手术,麻醉处理中于体外循环后使肺血流达到最大、维持低状态的肺血管阻力、低水平的左房压和较高水平的右房压是成功的关键。     

一期二期改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病对照研究

目的对比一期与二期改良Fontan手术治疗108例复杂先天性心脏病的效果。方法选择2014年2月‐2017年1月于该院行改良Fontan手术的复杂先天性心脏病患儿108例,其中一期手术58例,二期手术60例。观察对比一期与二期改良Fontan手术患儿术后平均肺动脉压(Mpap)水平、胸腔引流持续时间、机械通气时间、住院时间、出院时血氧饱和度(SpO_2)水平、术后并发症发生率与死亡率。结果一期手术患儿胸腔引流持续时间、机械通气时间低于二期(P0.05);一期手术患儿术后并发症发生率低于二期(P0.05);一期与二期手术患儿在死亡率对比中差异无统计学意义(P0.05)。结论一期改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病疗效满意,分期手术可以进一步保证手术质量。     

Fontan手术的麻醉处理

【目的】分析治疗复杂紫绀型先天性心脏病的一种姑息性手术——Fontan或改良Fontan手术围麻醉期的处理。【方法】25例复杂紫绀型先天性心脏病患儿，年龄1～15岁，体质量8．5～38ks。所有患儿均在全麻体外循环下行Fontan或改良Fontan手术。麻醉诱导按小儿常规，麻醉维持用芬太尼、维库溴铵、异丙酚及吸入低浓度异氟醚。体外循环后吸入高浓度氧气，过度通气，控制低气道压力，低肺血管阻力及低左房压、较高水平的右房压；同时用适量血管活性药物，增强心肌收缩力等综合处理维持心输出量及血流动力学稳定。【结果】麻醉过程平稳，4例病人由于严重低心排、心肺功能衰竭于术后5h-7d死亡，其余病人均痊愈出院。术后住院时间平均26．68d。【结论】Fontan或改良Fontan手术是治疗复杂紫绀型先心病的一种功能矫正性手术，麻醉处理中于体外循环后使肺血流达到最大、维持低状态的肺血管阻力、低水平的左房压和较高水平的右房压是成功的关键。     

Fontan术后的临床转归和监护

目的总结Fontan术后的临床转归及其血流动力学特点,探讨其术后监护的要点。方法收集2008年7月—2009年7月期间的79例Fontan手术病例,通过分析其术后血流动力学特点和监护过程,对术后监护要点和临床转归进行总结。结果 79例Fontan病例中,术后早期死亡5例,病死率为6.33%;其中一期手术无死亡病例,二期手术病死率为9.3%,三期手术病死率为14.3%。术后床旁心脏超声显示,下腔静脉流速普遍减慢,术后第1天管道开孔处均为右向左分流。早期撤离呼吸机有助于术后血流动力学的恢复。术后脏器功能不全发生率较高。结论术前血流动力学评估对手术结果至关重要。Fontan术后腔静脉流速缓慢,术后早期管道开孔处以右向左分流为主,可影响脏器的灌注,提倡尽早撤离呼吸机;Fontan术后心、肺功能关系密切,应及时排除肺部并发症;改善心功能以扩容、强心和降低肺阻力为主,强调米力农在术后监护中的作用。     

合并大型体肺侧支的肺动脉闭锁Ⅰ期单源化分期Fontan术的探讨

目的 探讨合并大型体肺侧支(major aortopulmonary collaterals,MAPCAs)的肺动脉闭锁患儿通过分期手术干预后行全腔-肺静脉连接(Fontan)术的临床效果.方法 1例肺动脉闭锁、单心室合并MAPCAs患儿于出生后3个月Ⅰ期行单源化手术及改良Blalock分流术,12个月行Ⅱ期双向Gleen术,41个月时完成Fontan术,定期监测患儿肺动脉发育状况.结果 通过前期的手术干预,肺动脉发育迅速,肺动脉指数持续增长,最终患儿良好耐受功能单心室化.结论 早期单源化及分期手术干预最终能使合并MAPCAs的肺动脉闭锁患儿肺血管充分发育,满足Fontan手术要求.     

应用改良Fontan手术治疗成年复杂先天性心脏病

手术应在儿童期或更早进行,报道多小于15岁,几乎无18岁以上病例,本文就3例16岁以上接受改良Fontan手术的治疗情况及术后18～102个月的随访情况进行分析讨论。     

Fontan手术的术后护理

Fontan手术是将右心房与肺动脉进行连接,缝闭三尖瓣,使腔静脉血液直接引流至肺,生理上恢复正常循环,它是一种生理性矫治手术,适应于无法根治的复杂性先天性心脏畸形。该手术难度大,术后并发症多,病死率高。我科2004年至2008年共施行该手术5例,均获成功。现将我们的术后护理体会介绍如下：     

应用改良Fontan手术治疗复杂先天性心脏病的经验

1971年 Fontan 等首先采用同种带瓣主动脉连接右房与左肺动脉和上腔静脉与右肺动脉吻合,使全身静脉血流经肺动脉,为三尖瓣闭锁施行生理上矫正手术,获得成功。以后 Bjork、Kreutzer 等在 Fontan 手术的基础上,应用各种手术方法将右房与右室或肺动脉连接,故而称此为改良 Fontan手术。主要目的在于增加肺血流,提高动脉血氧饱和度;在右心排血受阻的病例尚可减少右房和左     

应用改良Fontan手术治疗小儿复杂先心病

１９９３年１月至１９９５年５月应用心房内板障和全腔－肺动脉连接，右心房－肺动脉连接改良Ｆｏｎｔａｎ术式矫治小儿复杂先心病８例，病种包括三尖瓣闭锁３例，二尖瓣闭锁１例，右室双出口２例，单心室１例，矫正型大血管错位合并右室发育不良１例。手术死亡２例。其中１例系严重复杂心内畸形，属高危病例，应改做腔－肺分流术。     

Fontan手术Y型心外管道与传统心外管道术后血流动力学对比研究

目的 通过随访研究,对比Fontan手术Y型心外管道(YECFO)与传统心外管道(TECFO)术后血流动力学结果,评价YECFO手术疗效.方法 收集2014年至2017年本院心外管道Fontan手术后患者12例,其中女性5例,男性7例;平均(6.6±2.4)岁,平均随访(2.7±1.3)年.YECFO 6例,TECFO...     

Fontan术后罕见并发症三例报道

回顾性分析3例Fontan术后比较罕见的并发症病例,其中2例为蛋白丢失性肠病,术前诊断1例为无脾综合征合并单心室和肺动脉狭窄,1例为功能性单心室合并肺动脉高压;另1例为塑型性支气管炎,术前诊断为纠正性大血管错位合并室间隔缺损和肺动脉狭窄。3例患儿Fontan术后至并发症出现的间隔时间分别为3周、3个月和5个月。术后死亡1例,失随访1例。Fontan术后腔静脉压力增高、心功能不全和高肺血管阻力,可能是蛋白丢失性肠病及塑型性支气管炎的发病原因。     

肺动脉与下腔静脉直接连接TCPC术后凝血功能变化

目的 探讨肺动脉与下腔静脉直接连接TCPC术(DCPC)后凝血功能变化及意义.方法 收集行DCPC术患者的术前、术后及随访时的临床资料及实验室检查结果,进行回顾性研究.结果 共19例入组,男11例、女8例,中位手术年龄6.6(5.2～9.2)岁;与术前相比,患者出院时的凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和血纤维蛋白原差异无统计学意义(P＞0.05),而凝血国际标准比值和凝血酶原活动度较术前相比差异有统计学意义(P＜0.05);随访时的凝血指标基本恢复正常,仅纤维蛋白原较术前稍高(P＜0.05).结论 DCPC术后的凝血功能变化不明显,非长期抗凝治疗的条件下无血栓等并发症发生,远期临床效果满意.     

改良Fontan手术加共同房室瓣置换术治疗心脾综合征

目的:总结对心脾综合征患儿同时进行Fontan手术和共同房室瓣(CAVV)置换术的方法和经验。方法:对3例伴有CAVV中到重度返流的心脾综合征患儿进行Fontan手术的同时置入29～31mm的ATS机械二尖瓣,观察治疗效果。结果:无手术死亡,1例并发完全性房室传导阻滞植入心外膜永久埋藏式起搏器,随访1～6年心功能均为Ⅰ级。结论:心脾综合征患儿的CAVV存在明显的结构缺陷,CAVV成形术效果差,Fontan手术加CAVV置换术是有效可行的手术方案;在行CAVV置换术时,应尽量保留CAVV瓣下组织结构,对Fontan术后心功能的稳定尤为有利;褥式缝合时应浅缝缝针尽量置于瓣环靠近瓣叶处,避免损伤房室传导系统;术后须及早抗凝治疗,维持INR在1.5～2.5,可避免抗凝并发症的发生。     

先天性右位心的诊断和外科治疗:16例临床分析

【目的】分析先天性右位心病理特征 ,探讨其诊断及外科治疗。【方法】总结 32例右位心临床资料 ,对其主要的合并畸形、诊断方法及其中 16例外科治疗效果进行比较和分析。【结果】 13例镜面右位心中 8例存在大动脉转位 (TGA)、单心室 (SV)、动脉共干 (CMT)等复杂畸形 ;右旋心以生理矫正型TGA多见 (11/ 17) ,且多数伴有室间隔缺损 (VSD)和肺动脉狭窄 (PS) (8/ 11) ;2例孤立右位心则为TGA和完全型房室管畸形 (CAVC)并存。主要根据X线检查 (胸腹平片 ,肺门断层片 ,高千伏胸片 ,超高速CT)、超声心动图 (UCG)、心导管检查明确诊断。手术方法主要有 :Fontan类手术 8例 ,解剖矫治术 7例 ,剖胸探查 1例 ;存活 13例病人中 8例为复杂畸形 ,5例行改良Fontan术或全腔肺动脉连接术 (TCPC)。【结论】镜面右位心亦可合并复杂心血管畸形 ,右旋心、孤立右位心的合并畸形有一定规律 ;X线检查对右位心的诊断、分型有重要帮助 ,而UCG、超高速CT(UFCT)则是明确心内畸形和手术条件的主要手段 ;Fontan类手术 (改良Fontan或TCPC)是治疗复杂先心病较有前途的方法 ,但应严格把握手术指征     

Diagnosis and surgical treatment of congenital dextrocardia.

OBJECTIVE: To understand the pathological features of congenital dextrocardia and explore its diagnosis and surgical treatment. METHOD: The clinical data from 32 cases of congenital dextrocardia were collected to understand the major cardiac anomalies and evaluate the diagnostic approaches of this disease. Analysis of the effect of surgical treatment was also conducted in 16 among the 32 cases. RESULTS: Complex anomalies such as transposition of great artery (TGA), single ventricle (SV), common trunk (CMT) formation for the arteries were found in 8 out of 13 mirror-image dextrocardia cases, most of the dextroversion (DV) accompanied by physiological correction of the TGA (C-TGA, 11/17) which often involved ventricle septal defect (VSD) and pulmonary stenosis (PS, 8/11). Another 2 cases diagnosed as isolated dextrocardia (IDC) also suffered TGA combined with complete atrioventricular canal (CAVC) defect. Definite diagnoses of dextrocardia (DC) were derived from X-ray examination, including thoracic-abdominal plain X-ray film, hilar computed tomography, high kV chest plain film or ultrafast CT, echocardiogram and angiography. Fontan operation was performed in 8 cases and anatomical correction in 7 with surgical exploration in 1 case. Thirteen patients survived, among whom 8 had complex cardiac defect and 5 of them received modified Fontan operation or total cavopulmonary connection (TCPC). CONCLUSIONS: Complex cardiac anomalies are not rare in mirror-image dextrocardia, and dextroversion and isolated dextrocardia were usually related to C-TGA+VSD+PS and TGA+CAVC respectively. X-ray examinations are of great significance in the diagnoses and classification of dextrocardia, and echocardiogram and ultrafast CT constitute the major modalities for clarifying intracardial defect and surgical indications. Fontan operations, including modified Fontan and total cavopulmonary connection, might be hopeful surgical treatment for complex congenital heart disease when indications are carefully evaluated.     

左旋心和孤立左位心的诊断与外科治疗

【目的】分析探讨左旋心和孤立左位心的诊断和外科治疗。【方法】总结了9例左旋心和3例孤立左位心的临床资料,对其诊断和治疗进行了分析。【结果】左旋心和孤立左位心的诊断主要依靠肺门切层片或高KV胸片和胸腹部平片。左旋心平均心血管畸形数为4.8±1.8,孤立左位心为3.0±1.7。手术方法主要有改良Fontan术和全腔静脉肺动脉连接术、Rastelli术、手术探查等。手术存活6例,其中改良Fontan术和全腔静脉-肺动脉吻合术占3例,Rastelli术为1例。【结论】①左旋心和孤立左位心的诊断主要依靠肺门切层片或高KV胸片和胸腹部平片。②改良Fontan术和全腔静脉-肺动脉连接术为治疗复杂先心病较有前途术式。③肺动脉高压、肺血管发育不良、房室瓣返流和心肌损伤是外科治疗复杂先心病的四大危险因素。④左旋心和孤立左位心合并的心血管畸形比较复杂。     

二期Fontan术术前HGB、HCT和SpO2与肺血管阻力的相关性

目的分析二期Fontan术术前肺血管阻力(PVR)与血红蛋白浓度(HGB)、红细胞比容(HCT)及经皮氧饱和度(SpO2)的关系,建立无创评价PVR的方法。方法选择35例准备施行二期Fontan手术的患儿,测定静脉血HGB、HCT和安静时不吸氧状态下的SpO2,同时行心导管检查,测定和计算PVR。分别将HGB、HCT和SpO2作为自变量,PVR作为因变量,进行直线相关分析,并分别计算HGB、HCT和SpO2与PVR的直线回归方程。结果35例患儿术前HGB和HCT与SpO2均呈显著的负相关(r=-0.685,P<0.01;r=-0.634,P<0.01);HGB、HCT和SpO2与PVR也存在显著的相关性(r=0.562,P<0.01;r=0.579,P<0.01;r=-0.392,P<0.05)。HGB、HCT和SpO2与PVR的直线回归方程分别为y=0.268x-2.093,y=0.108x-2.976和y=11.951-0.117x。结论二期Fontan术术前HGB、HCT和SpO2与PVR均高度相关,可根据计算的直线回归方程,由术前测得的HGB、HCT和SpO2值计算PVR估计值,用以评价肺血管阻力。     

肺血减少型复杂先天性心脏病外科治疗

目的　总结手术治疗肺血减少型复杂先天性心脏病的外科经验。方法　对 112例复杂紫绀型先天性心脏病伴有肺动脉狭窄 (PS)病人手术的临床资料分析。年龄 2～ 2 3岁 ,平均 9.5 7± 4.84岁 ,体重 :8.1～ 5 4kg ,平均 2 2 .7± 11.36kg。复杂心内畸形 :法洛四联症 (TOF) 81例 ,右室双出口 (DORV ) 14例 ,大动脉转位 (TGA) 11例 ,房室管畸形(AVCD) 4例 ,单心室 (SV)及Ebstein畸形各 1例。PS包括 :1.漏斗部狭窄 93例 ,其中伴肺动脉瓣狭窄 47例 ,瓣、环及干狭窄 38例 ,左肺动脉口狭窄及缺如各 1例 ;2 .单纯肺动脉瓣狭窄 5例 ;3.肺动脉瓣、环、干狭窄 14例 ,伴左右肺动脉细小2例。手术方法 :TOF根治术 81例 ,DORV根治术 13例 ,TGA心内畸形纠治术 7例 ,AVCD纠治术 3例 ,双向Glenn手术 2例 ,Rastelli手术、心外管道全腔静脉 -肺动脉接术、Senning手术、改良Fontan手术、Ebstein畸形纠治术及探查术各1例。合并PS手术 :瓣交界切开扩张瓣环 5 8例 ,流出道 (RVOT)直接缝合 4例 ,RVOT加宽心包补片 5 2例 ,跨环心包补片 48例 ,同种主动脉带瓣外管道右室 -肺动脉连接 1例 ,结果　全组手术死亡率 6 .3%(7/112例 ) ,其中TOF死亡率为4.9%(4/81例 )。死亡原因 :低心排综合征 3例 ,RH(-)血型创面广泛渗血、血源缺乏 ,脑气栓 ,?