浅谈护理记录书写存在问题与对策

通过对护理记录书写质量检查结果与分析，指出护理记录书写不规范、存在不真实、不客观现象，没有体现因人施护、因需施护，医护记录相脱节问题。提出了要加强法制观念，规范护理记录书写标准，把好护理文件书写自控关，加强护理记录质量管理、加强护士素质教育，加强医护间密切配合、及时沟通等对策。     

骨科护理文书书写常见问题及原因分析与对策

目的 分析护理文书书写中常见的问题,查找原因,制定对策,达到持续质量改进的目的.结果 护理文书书写中存在的主要问题为书写字迹潦草、涂改,医嘱执行时间不准确,既往史记录不详细,医护记录有分歧,护理日常记录单护理计划不全面,护理措施不具体,效果评价不及时,缺乏准确性、及时性、连续性、科学性,重点不突出等.结论 加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,达到保护护患双方利益的目的.     

护理文书中潜在的医疗纠纷及防范对策

本文对护理文书记录中存在与医疗记录相符性差、不准确、欠客观、不及时、漏记录、护理记录内容不完整、涂改等几个易引起医疗纠纷的问题进行分析,提出了加强法律知识学习及提高风险意识和自我保护意识、规范护理文书的书写和管理、加强医护交流、加强护士素质修养、加强业务学习等5个对策来保护护理文书的质量,防范医疗纠纷。     

加强法律意识规范书写护理文书

在全面提升我院护理质量管理的同时,对规范书写护理文书中存在的问题及时发现,认真分析、总结,采取有效可行的措施:加强各级护理人员的思想认识和法律知识的学习及培训,增强法律意识及自我保护意识;加强规范书写护理文书培训,提高书写护理文书水平;加强规范书写护理文书的环节质量控制;加强医护和护患沟通;切实规范护理文书书写质量和水平。     

护理文件书写中存在的问题及干预措施

目的分析护理文件书写中存在的问题、原因,采取相应的干预措施,提高书写质量.方法随机抽查住院患者护理记录单320份,检查书写情况.结果护理记录单存在记录不全面,缺项,修改方法不正确,无专科特点,使用医学术语不当,记录不及时,医护记录不相符等.结论对存在的问题分析原因,进行干预,加强护理人员基本功的培训,注重专业知识,法律知识,护理文件书写知识的学习,加大监督检查力度,以规范护理文件书写,提高书写质量.     

骨科护理文书的缺陷分析及防范措施

目的:分析骨科护理文书的记录情况及存在的问题,从而提出防范措施,提高骨科护理文书质量。方法:抽取2011年1月～10月骨科病历600份,按时间先后分为学习前及学习后各300份,学习前后均依照有关规定及标准,进行护理记录缺陷调查分析,比较骨科护理记录缺陷。结果:学习后护理记录书写质量明显高于学习前,其缺陷明显低于学习前(P0.05)。结论:加强法制观念,提高自我保护意识,加强护理文书书写规范学习及"三基三严"训练,加强医护沟通交流,保证医护记录的一致性,加强质控检查监督,保证护理文书的书写质量,保护护患双方利益,达到持续质量改进的目的。     

护理文书的质量控制与缺陷管理

护理记录是护理人员对患者病情变化和实施护理措施的客观记录,护理文书的书写是临床护理工作中很重要的一个环节,无论在临床治疗、护理水平研究、法律上、教学管理上均有不可估量的价值。本文针对护理文书存在的记录不真实和不全面;记录不及时和不连续、漏开医嘱、乱改记录以及护理人员缺乏法律观念等缺陷,提出加强护理文书监管体制的建立、加强文书书写培训、加强医护及护患之间的沟通、规范补充和修改护理记录环节、增强护士的法律意识,以全面综合提高护理文书的质量。     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

护理文书的常见缺陷原因分析及对策

目的 提高护理文书的书写质量,保证护理文书记录的及时性、客观性、真实性和规范性.方法 对我院2010年随机抽取的173份出院病历护理文书中检查的缺陷进行原因分析,针对问题的原因采取相应的对策.结果 护理文书书写中常见缺陷为:医护记录不一致;护理记录不准确、字迹潦草、有涂改刮痕;记录不及时、内容不全、漏记及缺项现象较普遍.结论 通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,使问题逐步得到解决,提高护理文书书写质量,减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷.     

急诊科护理文书存在的问题及对策

目的：探讨急诊科护理文书书写存在的问题及对策。方法：随机抽取近2年留观病历173份,找出在护理文书书写方面存在的问题进行分析并提出相应对策。结果：急诊科护理文书书写存在的问题主要有：护理书写字迹潦草、涂改、刮痕;缺项;医护记录不符;诊断简写等方面。结论：应加强医疗法律意识,提高护理人员基本素质和专业技术水平,规范和提高急诊科护理文书书写质量,可预防护理差错和医疗纠纷的发生。