镇江市医疗费用结算办法的实践

众所周知 ,医疗费用结算办法是医疗保险制度中的一项重要内容 ,医疗费用结算办法是否科学 ,对医疗保险的运行起着至关重要的作用。长期以来 ,从事医疗保险理论研究和实践工作的同仁都在不断进行医疗费用结算办法的研究 ,总结出了各种结算办法的优缺点 ,笔者在此不再赘述 ,只想从全国职工医疗保险的试点城市———镇江市的医疗费用结算办法的不断完善的实践过程 ,谈一点体会 ,以供专家们借鉴。1　镇江市医疗费用结算办法的实践过程镇江市医疗保险走过 7年路程 ,医疗费用结算办法也经过了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人账户按实…     

完善医保费用结算的设想

社会医疗保险的根本目的是在保障城镇职工和居民基本医疗需求的前提下，遏制医疗费用的不合理增长。医保费用的偿付办法是否合理，直接影响医保基金的收支平衡，影响医保基金的风险承受能力，影响医疗机构医疗服务的提供。因此，完善医保费用结算办法十分必要。     

浅谈医疗机构控制医保费用的几个关键环节

控制医疗保险费用是一个世界性难题;控制医保患者医疗费用是定点医疗机构医疗保险工作的重点和难点. 我国是发展中国家,经济不发达且人口众多,决定我国基本医疗保障只能是低水平的.基本医疗保险政策是以收定支、量人为出、略有结余,国家各级财政补贴有限.医疗保险管理机构支付给医疗机构的医保统筹基金不能完全满足医保患者实际的医疗需求,表现在医保管理机构制定的费用定额与实际发生的费用有缺口.现阶段医疗保险管理机构与定点医疗机构的医保医疗费用结算普遍采取普通病种按定额结算,肿瘤等病种按单病种结算的方式[1].医疗技术发展及各项成本的上涨使医疗费用总体上呈不断增加的趋势而医疗保险管理机构给医疗机构的各种医保费用定额不能随之同步增长.我国城镇居民基本医疗保险制度的实施,医疗保险制度的不断完善,使得医疗保险管理机构对定点医疗机构医保费用使用管理越来越严格.这样定点医疗机构的医疗费用管理运作模式由此发生了历史性变化.医疗机构不得不承担提供医疗服务和控制医疗费用的双重责任.     

医保结算中发生的剔除费用因素分析

医疗保险费用结算管理是医保管理机构对医院实行费用控制、监督不合理医疗费用支出、规范医疗服务行为、强化医疗服务质量和保证基金收支平衡的必要手段。目前,浙江省省、市医保部门的医疗保险费用结算办法是采取医院先垫付,医保机构审核后再拨付的方式。医保机构对医院的医保病人费用抽样进行审核,筛选出不符合基本医疗保险基金报销规定的费用,根据样本违规费用所占比例和样本占总费用的比例,确定实际拨付医院的数额,因而产生了剔除费用。     

浅析镇江市职工医疗保险费用结算办法

“以收定支,收支平衡,略有结余”和“保障职工基本医疗”是职工医疗保险医疗费用的结算原则。两年来,我市在“定额结算”职工医疗费用结算办法上不断探索实践,逐步完善,形成了1997年“总量控制、定额结算、质量管理、定期考核”的职工医疗保险医疗费用结算办法。 一、职工基本医疗保险医疗费用结算办法的具体内容 总量控制:①对年度内参保职工医疗费用实行总量控制。即将当年所筹集的医疗基金,扣除风险调节基金、企事业单位     

福建省省本级和福州市大额医疗费用补充保险管理现状分析

福建省基本医疗保险全面启动实施的同时 ,总结了厦门市医疗保险制度改革扩大试点的工作经验 ,采取用商业补充医疗保险的办法解决基本医疗保险封顶线以上大额医疗费用的负担问题 ,减轻了基本医疗保险的压力 ,化小了风险 ,分清了责任 ,发挥双方共管的作用 ,为建立多层次医疗保障体系和提高医疗保障水平走出了一条新路 ,得到各级领导和有关专家们的肯定。厦门市医保运行 5年逐步进入良性循环。福建省医保全面启动后 ,大多数统筹地区运行情况也是良好的 ,并且同医疗费用结算办法直接关联 ,凡采取总额控制、平均定额结算管理为主和按支付能力结算…     

关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见

为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算关系,指导各统筹地区制定基本医疗保险费用结算办法,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号),现提出以下意见: 一、加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理,是为了有效地控制医疗费用,保证统筹基金收支平衡,规范医疗服务行为,保障参保人员的基本医疗,提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。 二、各统筹地区要根据当地实际和基本医疗保险基金支出管理的需要,制定基本医疗保险费用结算办法。结算办法应包括结算方式和标准、结算范围和程序、审核办法和管理措施等有关内容。     

高血压患者病情分级及医疗保险费用结算方法探讨

1医保费用结算方法分析比较为了提高医疗服务质量和效益,控制医疗费用的急剧增长,我国政府建立了低水平、广覆盖的城镇职工基本医疗保险制度。伴随着其他各种类型的补充医疗保险和商业医疗保险,一个以基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系正在形成。为了加强对基本医疗保险基金的管理,国家和地方政府制定了药品、诊疗项目、服务设施等三个目录和费用结算程序、标准和方法,通过总额预付、按服务项目支付、按服务单元(如病种、每床日费用)支付等多种形式进行医疗费用结算。其他医疗保险项目也制定了相应的费用支付政策和具体的结算方案…     

医疗保险费用“超总控”账务处理的探讨

1995年镇江市开始职工医疗保险试点,医院作为定点医疗机构,对参保职]一医疗费用的结算,由原来的向单位结算,转为向医保管理中心（医保局）结算,采用“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费、超支不补”的方式。南于多方面的原因,普遍形成参保费用定额不足与实际参保费用过高的矛盾,按照“结算办法”,其参保费用超定额部分完全由医院承担。至今14年中,市区七所医院承担超总控费用达到3．68亿元,与此同时《医院会计制度》中并未对医保超总控费用如何进行账务处理作出规定,随着医疗保险制度改革在全同推广,“医保超总控”费用的会计处理可能成为普遍性问题,本文拟对医保超总控费用账务处理进行探讨。     

镇江市医疗保险医疗费用结算办法的实践体会

镇江市职工医疗制度改革是从1995年元月正式启动的,至今已经五年时间。下面就我市五年来医保部门对定点医院医疗费用结算办法的实践情况,谈谈个人的一些体会。一、1995～1996年实行的是“定额结算”办法主要内容:根据往年情况,按定点医院不同级别,测定门急诊平均人次费用和住院平均床日费用,平均住院天数,以此作为医保部门与定点医院定额结算的标准。医保部门根据当年实际发生的门急诊总人次和出院总人次,按标准进行结算。定点医院超定额20%以内(含20%)的医疗费用,医保部门和定点医院各承担一半;超过20%以上部分,由定点医院全部承担。每次结…     

我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策

在医疗保险实施过程中,医疗保险费用结算管理是实现费用控制和医疗服务质量管理的重点。在医疗保险基金总量一定的前提下,科学合理的医疗保险费用结算办法是确保参保人员医疗保障权益,控制医疗费用不合理支出,规范医疗服务行为,保证基金收支平衡的必要手段。1 我国医疗保险费用结算管理的发展历程1.1 1998年前的医疗保险费用结算办法 公费医疗和劳保医疗时期,居主导地位的支付方式是按服务项目付费。面对日益增长的医疗费用,医疗保险管理部门曾对医疗费用结算     

新《医院会计制度》下医疗保险费用结算与管理

医疗保险支付方式是医疗保险制度的核心内容之一,关系到医疗服务体系绩效。通过改变付费方式来规范医疗保险基金使用,控制医疗费用不合理增长,是新医改面临的重要问题。医院应适应医保支付方式改革,加强成本控制,建立信息披露制度,防范费用结算风险。     

恪守基金专款专用原则加强医疗费用结算稽核

保证医保统筹基金收支平衡,是制定医疗保险制度的一项原则,而做好医疗费用的结算与稽核,是实现医疗保险决策取向与管理思想的重要手段.     

浅谈医疗保险费用结算方式的发展趋势

国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的正式出台，标志着在我国职工医疗保障的社会化管理正在起步，由第三方制约医疗服务费用办法的探索刚刚开始。探索和确定科学合理的费用结算管理模式，加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理，合理使用医疗保险基金。是医疗保险制度改革的关键一步。医疗保险体制改革，尤其是控制医疗费用的增长，是个世界性的难题。本文着重谈谈医疗保险控制定点医院医疗费结算方式的发展过程。     

医保病人住院费用的过程管理

城镇职工基本医疗保险制度已在全国各地逐步实施，综观各地的医疗费用结算办法，住院病人费用普遍采取“定额结算”和“按病种付费”的办法。笔者在此介绍一种医保病人住院费用管理方法——“过程管理法”。     

按病种付费在医保费用结算中的实践与探索

医保费用的结算是医疗保险工作的重要环节，镇江市作为首批医疗保险改革试点城市之一，对医疗费用的结算办法进行了不断的探索与完善。从1995年的“按服筹单元付费”到之后的“总额控制”、“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”。从2001年起，我们又进行了“总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”相结合的复合式结算办法的探索。经过近几年的实践，不断地调整充实，目前已形成了操作性较强、符合镇江市医疗保险现状的部分疾病按病种(含手术，下略)付费的结算办法。     

"就诊人头"在医疗保险费用结算中的应用

在医疗保险系统中 ,医疗保险的费用控制、成本效率与医疗服务质量两个方面是相互对立而又相互统一的矛盾体。如何在有效控制不合理医疗保险费用支出 ,确保医保基金良性运行 ,最大限度发挥基金使用效率的同时 ,又能引导医疗机构不断提高服务质量和水平 ,更好地满足参保患者的医疗需求 ,是医疗保险制度改革中研究和实践的重点。笔者认为在医疗保险费用结算过程中 ,只有始终体现“一切以病人为中心 ,资金跟着病人走”的费用偿付理念 ,依据真实、有效的服务量即“就诊人头”对医疗机构费用进行考核与偿付 ,才能较好地解决医疗保险费用控制与医疗…     

试论医保费用结算方式对医院的相关影响

医保费用结算方式在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用和主导地位，是医疗保险制度的关键系统之一。结算方式的合理性直接决定了医疗保险制度的效果，也决定了医疗卫生服务的供方一医院的改革与发展方向。漳州市于1999年4月起正式实施城镇职工基本医疗保险制度改革，实行按住院人头付费与部分专科疾病按病种付费相结合的支付方式，有效地控制了医保统筹基金的浪费，较好地运用经济杠杆的作用规范了医院的医疗服务行为，     

新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响

目的:2012年新《医院会计制度》实施后,医院医疗收入"结算差额"的确认及账务处理。方法:根据现行社会医疗保险医疗费用结算办法,按医保结算年度城镇职工医疗保险超定额拒付费用确认"结算差额"。结果:城镇职工医保实行年度总额预算、按月预付、年终结算方式与医院应收医保医疗款会计核算期间存在矛盾,医院在医疗服务中产生的应收医保医疗款未能及时结算,"结算差额"冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入。结论:建议每月预提"结算差额"并通过"预提费用"会计科目核算,调整当月医疗收入。     

定额结算模式对患者住院费用的影响与解决对策

在市场经济下,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式。在市场经济下,在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿,对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义。本研究为此选择某三级综合医院2007～2009年出院的1250例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保患者医疗费用变化、费用支付构成变化的情况,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨。