三维CT测量在骶髂关节个体化置钉中的应用

背景：骶髂螺钉直接固定复位后的骶髂关节，可提供足够的骨盆稳定性，其生物力学稳定性优于其他常用的内固定。 目的：探讨三维CT测量在骶髂关节个体化置钉中的应用，为临床个体化置钉提供影像解剖学的依据。 设计、时间及地点：测量实验，于2008-01/07在河北工程大学CT中心及解剖实验室完成。 材料：成人骶髂关节标本8例，男女年龄不限，无脊柱疾病，由河北工程大学医学院解剖教研室提供，体积分数为0.1的甲醛处理。 方法：每例标本的S1均经螺旋CT断层扫描后，图像输入到计算机软件，对图像进行处理，测量S1椎弓根骶髂关节的钉道直径，骶髂关节于髂骨后外侧面的进针点，骶髂关节螺钉的长度及进针方向，并根据数据模拟出各椎弓根的形态特点，依测量的数据和角度在标本上置钉，再行CT扫描观察螺钉在椎弓根内的位置。 主要观察指标：骶髂关节螺钉参数的数值，置钉后椎弓根钉的在位率。 结果：S1椎弓根宽为(24.6±2.7) mm，高为(19.1±2.9) mm，进针点至对侧前皮质的距离为(87.1±3.2) mm，进针方向与冠状面的夹角为(24.9±1.5)°，与矢状面夹角为(21.2±1.6)°，进针点与骼后上棘的距离为(37.5±2.6) mm，与骼后下棘的距离为(38.5±2.7) mm；与坐骨大切迹的距离为(43.2±4.6) mm，双侧16次穿钉，15枚骶髂关节螺钉完全在位。 结论：利用三维CT测量的数据辅助，严格按照个体化椎弓根的轴线方向置钉，置钉的成功率较高。     

骶骨S2椎弓根外进钉固定的生物力学分析

背景：模拟骶骨骨折S2椎弓根钉外进钉固定拔出力与在拔出椎弓钉时的应变电测分析鲜有报道。 目的：测量S2椎弓根外进钉固定拔出力与骶骨应变分布，为临床提供生物力学参数。 方法：取正常国人新鲜尸体骶骨标本，以椎弓根钉外进钉方法固定于S2椎弓根，以小型力传感器与椎弓根钉固定装置连接测量椎弓根钉的拔出力，同时以动静态电阻应变仪，对预先粘贴在4个椎弓根螺栓固定边缘部位和骶骨不同部位的应变片进行应变电测量。1号进钉点位置为左侧第1骶后孔下缘最低点，2号进钉点位置为右侧第1骶后孔下缘最低点，3号进钉点为左侧第1骶后孔连线与骶外侧嵴的交点，4号进钉点为右侧第1骶后孔连线与骶外侧嵴的交点。测量椎弓根螺钉最大拔出力和骶骨各测点应变值。 结果与结论：外进钉1号螺钉拔出力为(399.0±7.2) N，2号螺钉拔出力为(281.0±5.2) N，3号螺钉拔出力为(196.0±4.3) N，4号螺钉拔出力为(220.1±4.6) N。应变电测量最小应变发生在2号螺钉8号测点，应变为(13.5±1.1) με；最大应变发生在1号螺钉1号测点，应变为(96.8±6.5) με。提示S2椎弓根钉外进钉固定方法符合生物力学原理。     

髋臼前柱骨折钢板中内固定的最佳进针点*☆

背景：近年来切开复位内固定成为骨盆骨折和髋臼骨折的一种重要治疗手段,但是在内固定过程中有时会发生螺钉穿入关节内、损伤盆腔内重要血管或神经等严重并发症。 目的：测量髋臼前柱钢板内固定技术中螺钉的最佳进钉点、方向和长度。 材料：取成年男性半骨盆标本20个,由山东大学医学院解剖学教研室提供。 方法：分别测量20个半骨盆标本髋臼前、后缘到髂前下棘、髂耻隆起和耻骨结节的距离,确定和制作髋臼前柱系列断面,并测量各断面上各进钉点的安全进钉角度,将测量数据输入到SPSS 10.0软件进行统计学分析。 主要观察指标：髋臼前柱钢板内固定技术中螺钉的最佳进钉点、方向和长度。 结果：髋臼前缘到髂前下棘、髂耻隆起和耻骨结节的距离分别为(25.4±1.4),(11.8±0.7),(37.4±1.5) mm,后缘到髂前下棘和髂耻隆起的距离分别为(15.5±0.9),(29.1±1.6) mm。在各断面距离骨盆界线0.5 cm点、1.0 cm点和1.5 cm点上螺钉的安全进钉角度的最大值分别为(8.2±2.2)°,(14.9±3.4)°和(26.1±4.5)°。 结论：在前柱髋臼区使用钢板内固定时,可以采用3种方法避免螺钉穿入关节内。第1种方法是使用短螺钉,螺钉方向随意;第2种方法是使用长螺钉(长度5 cm)内紧贴骨盆界线进钉,方向平行于四方区;第3种方法为根据不同的进钉点选择不同的进钉角度和长度。     

骶2椎弓根钉内进钉固定拧紧力与骶骨的应变分布规律

背景：国内外学者对骶骨骨折术式和骶2椎弓根钉固定方法进行了一定的研究,但对于骶2椎弓根钉固定螺钉拧紧力及在最大螺钉拧紧力作用下骶骨不同部位的应变分布规律研究少见报道。 目的：研究骶2椎弓根钉固定拧紧力与骶骨应变分布,为临床骶2椎弓根钉固定术提供生物力学参数。 设计、时间及地点：观察性实验,于2008-08在吉林大学力学实验中心完成。 材料：取自正常国人新鲜尸体4具,均为男性,年龄25~30岁,由白求恩医科大学解剖教研室提供。 方法：取正常国人新鲜尸体骶骨标本,以椎弓根钉内进钉方法固定于骶2椎弓根,以小型力传感器与椎弓根钉固定装置连接测量椎弓根钉的拧紧力,同时以动静态电阻应变仪对预先黏贴在4个椎弓根螺栓固定边缘部位和骶骨不同部位的应变片进行应变电测量。1号进钉点位置为左侧第一骶后孔下缘最低点,2号进钉点位置为右侧第一骶后孔下缘最低点,3号进钉点为左侧第一骶后孔连线与骶外侧嵴的交点,4号进钉点为右侧第一骶后孔连线与骶外侧嵴的交点。 主要观察指标：椎弓根螺钉最大拧紧力和骶骨各测点应变分布值。 结果：内进钉1号螺钉拧紧力为(68.7±7.8) N,2号螺钉拧紧力为(81.1±5.6) N,3号螺钉拧紧力为(56.9±4.6) N,4号螺钉拧紧力为(57.5±6.5) N。应变电测量最小应变发生在1号螺钉8号测点应变为(18.6±2.6)×10-6,最大应变发生在2号螺钉2号测点应变为(92.6±6.4)×10-6。 结论：骶2椎弓根钉术式符合生物力学原理。     

前路经寰枢关节螺钉内固定钉道解剖学测量及临床意义

背景：前路经寰枢关节螺钉内固定术在国外是治疗寰枢椎不稳定的一种新方法,国人相关解剖学数据文献报道极少。 目的：测量前路经寰枢关节内固定术钉道的相关解剖学数据。 设计、时间及地点：测量性实验,于2006-09/2008-04在南方医科大学解剖教研室和解放军广州军区武汉总医院骨科完成。 材料：中国成人配套寰枢椎干燥标本50套,不分性别、年龄,外观排除畸形和破损,采用国产电子游标卡尺(精度0.01 mm)及普通国产量角器(精度为0.5°)进行测量。 方法：以枢椎前弓下缘与枢椎椎体侧缘交界点上方4 mm处即枢椎上关节面下骨凹陷处为进钉点,分别向寰椎侧块后外上角中部拧入1枚长度适当的螺钉,螺钉尖不得穿透寰椎上关节面。 主要观察指标：①钉道最小外偏角、最大外偏角、最小后倾角、最大后倾角。②内侧钉道距离、外侧钉道距离。③进钉点至枢椎正中的距离、枢椎体正中与枢椎横突孔内侧缘的距离、进钉点与枢椎横突孔内侧缘的距离。 结果：50套寰枢椎干燥标本均进入结果分析。在矢状面上螺钉置入的最小外偏角左侧为(10.80±2.10)°,右侧为(10.76±2.40)°;最大外偏角左侧为(25.13±3.12)°,右侧为(25.12±2.86)°;冠状面上最小后倾角左侧为(8.85±2.12)°,右侧为(9.28±2.65)°;最大后倾角左侧为(26.96±3.09)°,右侧为(27.49±2.51)°;内、外侧钉道左侧长度分别为(17.48±2.10) mm和(25.41±2.59) mm,右侧为(17.49±2.23) mm和(25.58±2.42) mm;枢椎正中至进钉点距离左侧为(9.84±0.69) mm,右侧为(9.81±0.66) mm;枢椎正中至枢椎横突孔内侧缘距离左侧为(14.12±1.28) mm,右侧为(14.60±1.36) mm;进钉点与枢椎横突孔内侧缘的距离左侧为(6.28±1.38) mm,右侧为(6.79±1.39) mm。 结论：前路经寰枢关节螺钉置入中,两侧置入螺钉的理想钉道角度为外偏10°~25°,后倾 9 °~27 °,理想的螺钉长度为17~ 25 mm,由枢椎前缘正中向外分离显露不宜超过14 mm。     

螺旋CT扫描下测量颈椎椎弓根尺寸及螺钉置入角度

背景：在所有固定颈椎的技术上，椎弓根螺钉内固定可提供最大稳定性，但如进钉角度不正确易伤及颈髓、神经根和椎动脉。 目的：测量下颈椎椎弓根尺寸和螺钉置入角度。 设计、时间及地点：以正常人颈椎为对象的对比观察，于2004-12/2008-05在惠州市中心人民医院放射科完成。 对象：选择惠州市中心人民医院骨科收治怀疑颈椎损伤患者60例，男30例，平均(42.9±18.9)岁；女30例，平均(42.2±14.9)岁。排除颈椎病理改变。CT下画经过椎弓根内外侧2条平行线与中线分别成50°和25°角，测量2条平行线间的垂直距离。 方法：60例患者行颈椎CT扫描，扫描范围C2~T1，扫描电压140 kV，电流200~250 mA。 主要观察指标：测量C3~C7椎弓根外径、内径和内壁皮质骨厚度，椎弓根轴长度、椎弓根进钉点到中线的垂直距离、椎弓根长轴与中线的夹角及椎弓根螺钉的有效距离。 结果：颈椎椎弓根平均内径为1.3~3.3 mm，平均外径为4.0~7.0 mm，最小的椎弓根宽度在女性C3椎体，最小的椎弓根外径为3.2 mm，最大椎弓根宽为C7，男性为11.1 mm，女性为6.6 mm。平均内壁皮质骨厚度为1.5~1.9 mm，平均椎弓根轴长度29.3~33.7 mm，平均椎弓根长轴与中线的夹角40.6°~49.6°，颈椎弓根钉进钉点到中线的垂直距离平均为20.2~23.7 mm。椎弓根螺钉的有效距离(与中线成50°角)平均值3.8~6.6 mm，最小值2.2 mm，与中线成25°角的平均值2.8~4.4 mm，最小值1.4 mm。 结论：颈椎椎弓根螺钉的置入应行CT测量，螺钉角度接近50°，进钉时保持向内的倾斜角度，防止损伤脊髓和椎动脉。     

经椎弓根钉板内固定治疗上颈椎疾患的个性化设计及临床应用

背景：上颈椎疾患从后路行椎弓根固定在国内个别大型医院虽已相继开展,但该手术仍为颈椎外科高难度手术。为了将手术风险降至最低,作者设计了一套个体化手术方案,并结合自行研制的椎弓根定位导向器行术中精确定位置钉,经检索相关数据库在国内未见报道。 目的：提高内固定置钉的一次成功率及植入体的生物力学效应,利用辅助检查资料为寰枢椎椎弓根螺钉的置钉制定简单、实用的个性化方案。 方法：选择2002-01/2006-09解放军第二五一医院骨科患者31例。术中采用自制的寰枢椎定位导向器,根据寰枢椎椎弓根X射线-CT个体化测量的结果,确定进钉点、入钉的角度,选择直径及长度合适的椎弓根螺钉置入。寰椎椎弓根进钉点：左侧(19.93± 1.32) mm,右侧(19.16±1.30) mm,寰椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧(23.72±2.09)°,右侧(23.35±1.91)°,寰椎向头侧进钉角度(9.00±1.20)°。枢椎椎弓根进钉点：左侧(13.14±0.82) mm,右侧(13.85±0.79) mm。 枢椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧(24.52±1.26)°,右侧(20.42±1.42)°,枢椎向头侧进钉角度(25.00±3.00)°。 结果与结论：①31例患者置入124枚椎弓根螺钉,1次置钉成功122枚螺钉,正确率为98.39%,有2枚因内倾角偏差不够,穿破椎弓根的外侧骨皮质而改为2次定位。②2例术后出现枕大神经痛,经对症治疗1个月后痊愈,2例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁,未发现脊髓、椎动脉损伤。③所有患者X射线平片显示寰椎完全复位,枢椎齿状突骨折处对位良好。CT片示螺钉与椎动脉的脊髓位置关系良好。④平均随访10.5个月,均获得骨性融合,未发现钉板断裂材料反应。无炎症、排异等宿主反应。⑤按JOA评分标准,优16例,良12例,可2例,差1例,优良率90%。提示从生物力学角度实施植入体置入,可提高寰枢椎椎弓根螺钉的置入成功率。     

寰枢椎定位导向内固定置钉点、角度、直径及长度的个性化设计

目的：为提高内固定置钉的一次成功率，利用辅助检查资料为寰枢椎椎弓根螺钉的置钉制定简单、实用的个性化方案。 方法：选择2002-01/2006-09解放军第二五一医院骨科患者31例。术中采用自制的寰枢椎定位导向器，根据寰枢椎椎弓根X射线-CT个体化测量的结果，确定进钉点、入钉的角度，选择直径及长度合适的椎弓根螺钉置入。寰椎椎弓根进钉点：左侧（19.93±1.32）mm，右侧（19.16±1.30）mm，寰椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧（23.72±2.09）°，右侧（23.35±1.91）°，寰椎向头侧进钉角度（9.00±1.20）°。枢椎椎弓根进钉点：左侧（13.14±0.82）mm，右侧（13.85±0.79）mm。 枢椎椎弓根向内侧进钉角度：左侧（24.52±1.26）°右侧（20.42±1.42）°，枢椎向头侧进钉角度（25.00±3.00）°。 结果：①对31例患者置入124枚椎弓根螺钉，1次置钉成功122枚螺钉，正确率为98.39%，有2枚因内倾角偏差不够，穿破椎弓根的外侧骨皮质而改为2次定位。②2例术后出现枕大神经痛，经对症治疗1个月后痊愈，2例螺钉穿破寰椎左侧椎弓根外侧壁，未发现脊髓、椎动脉损伤。③所有患者X射线片显示寰椎完全复位，枢椎齿状突骨折处对位良好。CT片示螺钉与椎动脉的脊髓位置关系良好。④平均随访10.5个月，均获得骨性融合，未发现钉板断裂材料反应。⑤按JOA评分标准，优16例，良12例，可2例，差1例，优良率90.32%。 结论：X射线-CT个性化设计方案可提高寰枢椎椎弓根螺钉的置入成功率。     

定量解剖学观察髋臼前柱骨折螺钉内固定置入的力学特征

背景：近年来切开复位内固定成为骨盆骨折和髋臼骨折的一种重要治疗手段,但是在内固定过程中有时会发生螺钉穿入关节内、损伤盆腔内重要血管或神经等严重并发症。 目的：测量髋臼前柱骨折拉力螺钉内固定技术中螺钉的最佳进钉点、角度和长度。 设计、时间及地点：测量性实验,于2008-06/10在山东大学医学院解剖学教研室完成。 材料：取成年男性半骨盆标本20个,制作髋臼前柱系列断面。 方法：在单螺钉技术中,测量进钉点O与坐骨大切迹顶点Q之间的水平距离OP和垂直距离PQ的长度,测量螺钉长度。在双螺钉技术中,分别测量内侧螺钉的进钉点O1和外侧螺钉的进钉点O2与坐骨大切迹顶点Q之间的水平距离O1P1、O2P2和垂直距离P1Q、P2Q的长度,分别测量内侧螺钉和外侧螺钉的长度。测量螺钉矢状面的角度α和冠状面的角度β,将测量数据输入到SPSS 10.0软件进行统计学分析。 主要观察指标：髋臼前柱拉力螺钉技术中螺钉的进钉点、角度和长度。 结果：单螺钉技术：OP和PQ的长度分别为(23.5±2.2) mm和(16.8±1.6) mm,螺钉长度为(84.9±4.7) mm。双螺钉技术：O1P1和P1Q的长度分别为(26.3±2.3) mm和(13.6±1.4) mm,内侧螺钉的长度为(69.8±4.1) mm;O2P2长度(20.7±2.1) mm,P2Q长度(20.1±1.8) mm,外侧螺钉的长度(61.2±3.7) mm。α角为(123.4±4.1)°,β角为(62.2±5.8)°。 结论：单螺钉技术螺钉的进钉点位于坐骨大切迹顶点处垂直于后柱内侧缘向外17 mm,再平行于后柱内侧缘向上24 mm,长度约85 mm。双螺钉技术内侧螺钉的进钉点位于坐骨大切迹顶点处垂直于后柱内侧缘向外14 mm,再平行于后柱内侧缘向上26 mm,螺钉长度70 mm。外侧螺钉的进钉点位于坐骨大切迹顶点处垂直于后柱内侧缘向外20 mm,再平行于后柱内侧缘向上21 mm,螺钉长度61 mm。拉力螺钉与后柱内侧缘平行线所成的角度为123°左右,与后柱内侧缘平行线的垂线所成的角度为62°左右。螺钉位置一定要通过多角度、多方位的透视证实。     

骶髂关节损伤与血管的应用解剖学测量

背景：骶髂关节部位骨折脱位可导致血管的严重损伤。 目的: 观察骶髂关节周围血管解剖学特征，明确各血管与周边组织的关系。 设计、时间及地点:单一样本观察，于2007-10/2008-01在南通大学解剖教研室完成。 材料: 20具防腐成年尸体骨盆标本（南通大学解剖教研室提供），男16具，女4具，年龄在30~60岁。 方法:40侧骨盆标本，依次选用不同的平面，采用前后双侧入路，观察血管的走行特点。 主要观察指标：测量血管直径及到骨盆后壁的垂直距离。 结果：①左侧髂总动脉距骨壁平均距离为(5.31±0.25) mm，右侧髂总动脉距骨壁平均距离为(5.47±0.23) mm。②髂外动脉自髂总动脉发出后于骶骨翼的前方向外下方走行，行程中于距起点(32.30±0.43) mm处斜跨骶髂关节的前方，其跨越骶髂关节处距骶髂关节的距离为(17.28±0.43) mm，于骶岬处距骶髂关节的距离分别为(2.20±0.21) cm和(2.95±0.25) cm。③髂内动脉左右侧口径无显著差别(P > 0.05)。④左侧髂内动脉距骨壁距离大于右侧。⑤髂腰动脉至骨壁距离为(6.97±0.17) mm，小于10 mm，距骨壁较近。 结论：骶髂关节动脉解剖学特点决定了在骶髂关节骨折脱位中损伤的概率。根据测量结果可以得出：①骶髂关节脱位及骨折时，损伤髂总动脉的概率较小。②髂外动脉距骶髂关节的垂直距离较远，髂内动脉距骨壁距离较远，当发生骶髂关节部骨折时，骨折片直接刺伤血管的可能性较小。③髂内动脉距骶髂关节水平距离较小，故当发生骶髂关节脱位半骨盆移位时，有可能受到牵拉损伤。④骶外侧动脉距骨壁较近，所以骶骨I区骨折时易受损伤。⑤髂腰动脉至骨壁距离较近，故当发生骶髂关节脱位时半骨盆移位可能受到牵拉损伤。     

Denervation study of synapses of organ of corti of old world monkeys

Fine structural characteristics of synapses in the spiral organ of Corti were examined, with reference to differences between inner and outer haircell systems, and to location of neurons of origin of efferent axons. Surgical interruption of crossed olivocochlear bundle, of vestibular nerve, of facial nerve, and excision of superior cervical ganglia were used to determine the pathways of efferent axons. Interruption of the vestibular nerve near the brainstem results in degeneration of all efferent terminals on outer hair cells. Mid-line lesions at, and caudal to, the facial colliculus result in degeneration of about half of these efferent terminals. Efferent synaptic bulbs to the inner hair-cell system are small, of the order of one micron, and form type 2 junctions with afferent dendrites. They tend to have more large dense-core vesicles (about 80 nm) than the large efferent terminals of the outer hair-cell system, and appear to be the terminals of axons in the habenula perforata, which exhibit varicosities laden with large dense core vesicles. The varicosities are unaffected by excision of the superior cervical ganglia. So far as our material can reveal, it appears that the varicosities in the habenula perforata do not survive vestibular root interruption, nor do the efferent processes in the internal spiral bundle or at the base of inner hair cells. Most interestingly, the afferent processes of the inner hair-cell system, as identified for example by their relation to pre-synaptic bodies in the inner hair cells, are subject to a trans-synaptic reaction after severance of the vestibular root. They undergo a dramatic cytological transformation, characterized by increase of volume, engorgement with microtubules, microfilaments, microvesicles of various sizes, and clusters of lysosomes. Thus, both the efferent and afferent terminals of the inner hair-cell system show marked cytological differences from the corresponding terminals of the outer hair cell system.     

Mechanism of action of tubocurarine on nicotinic cholinoreceptors of neurons of the sympathetic ganglia of rats

Tubocurarine (Tc) effect on membrane currents elicited by acetylcholine (ACh) was studied in isolated superior cervical ganglion neurons of rat using patch-clamp method in the whole-cell recording mode. The "use-dependent" block of ACh current by Tc was revealed in the experiments with ACh applications, indicating that Tc blocked the channels opened by ACh. Mean lifetime of Tc-open channel complex, tau, was found to be 9.8 +/- 0.5 s (n = 7) at -50 mV and 20-24 degrees C. tau exponentially increased with membrane hyperpolarization (e-fold change in tau corresponded to the membrane potential shift by 61 mV). Inhibition of the ACh-induced current by Tc (3-30 microM/1) was completely abolished by membrane depolarization to the level of 80-100 mV. Inhibition of ACh-induced current was augmented at increased ACh doses. It is concluded that the open channel block produced by Tc is likely to be the only mechanism for Tc action on nicotinic acetylcholine receptors in superior cervical ganglion neurons of rat.     

The effect of age of onset of PD on risk of dementia

Background Dementia occurs in the majority of patients with Parkinson’s disease (PD). Late onset of PD has been reported to be associated with a higher risk for dementia. However, age at onset (AAO) and age at baseline assessment are often correlated. The aim of this study was to explore whether AAO of PD symptoms is a risk factor for dementia independent of the general effect of age. Methods Two community-based studies of PD in New York (n = 281) and Rogaland county, Norway (n = 227) and two population-based groups of healthy elderly from New York (n = 180) and Odense, Denmark (n = 2414) were followed prospectively for 3–4 years and assessed for dementia according to DSM-IIIR. All PD and control cases underwent neurological examination and were followed with neurological and neuropsychological assessments. We used Cox proportional hazards regression based on three different time scales to explore the effect of AAO of PD on risk of dementia, adjusting for age at baseline and other demographic and clinical variables. Findings In both PD groups and in the pooled analyses, there was a significant effect of age at baseline assessment on the time to develop dementia, but there was no effect of AAO independent of age itself. Consistent with these results, there was no increased relative effect of age on the time to develop dementia in PD cases compared with controls. Interpretation This study shows that it is the general effect of age, rather than AAO that is associated with incident dementia in subjects with PD. Received in revised form: 22 December 2005     

Limits of deinstitutionalization--perspectives of relatives of psychiatric patients

After a hopeful beginning, the social process of the reintegration of those with severe mental illness has come to a standstill. I am led to wonder whether "the community" really wants to live together with people suffering from severe mental illness, and if so, how closely? As long as the medical treatment of mental illness provided by the general practitioners is fundamentally deficient, as they are not able to prescribe the necessary interventions--such as out-patient psychiatric nursing, and service providers in the out-patient sector are content with offering increasingly intensive forms of care for the less seriously ill at the cost of the Social Welfare System--the reintegration of those with serious mental illness remains an illusion--which is mainly to the benefit of providers of residential care in homes and hostels.     

Summary of legislation of 1935 of interest to the department of Mental Hygiene

Psychiatric Quarterly -