上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题

2002年以来,上海市医疗保险总额预算管理经历了探索期、发展期和成熟期三个阶段,主要做法包括总额预算、按月预付、分类缓付、按季结算,按季通报、半年考评,年终清算、考核和超支分担,推行“四项公开”和“三轮协商”办法等。经过改革,医疗费用增速得到有效控制,医院自我管理的积极性得到提高,进一步强化监管机制,从而为医院改革营造了良好环境,但目前的改革也面临一些问题：医疗机构内部管理不够规范,费用控制与参保人医疗需求之间矛盾突出;并且缺乏一系列有效的措施。建议从优化预算指标、强化监管、开展支付方式改革等方面进一步完善医疗保险总额预算管理。     

DIP医保基金结算流程及关键技术研究

区域总额预算内的按病种分值付费下医保基金如何结算成为DIP落地的重难点。本研究通过现场调研和政策文献分析建立了DIP医保基金结算的逻辑框架和实施流程。结果显示,以“基金预拨付”“月度预结算”和“年度清算”为核心的结算框架融合了预付制和后付制思想;“月度预结算”作为结算的关键环节,对于分解医保经办机构和医疗机构的年终压力、引导合理医疗行为具有重要作用;“年度清算”作为结算的核心环节决定了医疗机构年度医保基金支付金额,其需要依托并整合区域总额预算、病种分值库及校正、医疗机构监管考核等关键技术;通过出台结算及相关配套政策明确结算流程、测算方法及关键参数,为DIP改革的落地实施和见效提供技术支撑和制度保障。     

总额预付制下医保基金分配的问题及对策

医保基金分配是总额预付制的核心,包括预算和结算两个关键环节.当前,我国总额预付制的医保基金分配存在一些局限性:总额确定思路与实际所需脱节、测算方法不够科学、分配方式不够合理、监督考核不够透明.对此,应科学测算与调整总额指标,统筹协商额度分配,规范费用结算与支付,探索基于总额预付的医保支付方式改革.     

我国部分地区医联体医保总额预付制改革的比较分析

目的了解我国部分典型地区医联体模式下医保总额预付制度改革的做法及实践中存在的问题。方法采用内容分析法对深圳罗湖、安徽天长、福建尤溪、浙江德清等地医保总额预付制的预付层次、复合支付方式改革、预付标的范围、预付水平设定、结算机制和监督考核等方面的做法进行梳理和深入分析。结果各地区域医联体以人群为总额预算管理单位,对单个供方实行按病种付费、DRG等复合支付方式改革,预付标的范围为医保基金支付费用总额,预付水平主要基于上年度医保基金支出增长、当年医保基金筹资水平或增长率和支出增长率等确定。结论以医联体为单位的总额预付制对供方行为的影响取决于不同管理要素产生的激励约束机制的协同作用,以区域医联体为单位的总额预付制有助于实现整合医疗卫生服务,与国际上基于价值的医保支付制度仍存在一定差距。     

医院医保费用关键考核指标构建

目的探讨总额预付制下某三级甲等综合医院内部医保费用关键考核指标的构建方法,评价其实施后的医保费用控制效果。方法通过德尔菲法专家咨询构建关键考核指标,通过对该院实施费用指标管理前后医保费用核心指标的变化进行统计学分析,评价医保费用管理成效。结果形成了3个一级指标、10个二级指标、27个三级指标的关键指标体系。该院实施费用指标管理后医疗服务效率明显提升,医保门急诊均次费用及药品均次费用显著下降,医保住院药占比较前降幅显著,医保门急诊及住院诊疗人次显著增加。结论总额预付制下医院实施医保费用关键指标管理,对于合理控制医保费用有着重要意义。     

现行医保结算政策下医院面临的问题及对策

镇江市现行医疗保险管理模式为“三段通道式”,即个人账户段、个人支付段和社会统筹段相结合,与之相配套的医疗保险费用结算办法为“总额预算,弹性结算,部分疾病按病种付费”。多年来的实际运行结果表明,医院在医保运行管理中面临着较多问题。1医院面临的问题1.1下达的预算指标不足(见表1)从表1数据可以看出,医保结算中心年初给医院下达的门急诊、出院工作量预算指标和总额费用预算指标与医院的实际有较大差距,医院面临着各项预算指标严重不足的问题。1.2超总控费用情况严重因为镇江市医保考核费用年终结算后超总控部分由医院自行消化,所以超总控规模的大小,直接影响到对医院的实际经济效益和资金的流入、使用。表2中的数据显示,近三年表2近3年镇江市第一人民医院实际超总控费用情况表单位:万元项目年度200520062007合计年终结算后超总控金额1663.501716.261741.765121.02医药总收入25774.7327979.2134069.2787823.21超总控占医药收入比(%)6.456.135.115.83我院超总控费用都在1600万元以上,超支规模较大,该项超支实际是在医院付出了劳动和成本的情况下而被医保结算中心核减...     

基于成本降低的医保费用控制策略

总额预付制的实施,使公立医院面临着医疗保险费用指标的压力。通过调研得知13家公立医院在总额预付方式下仅运营半年就预计年亏损达到25%。医保超支必定增加医院运营成本,笔者提出通过弹性预算事前做好医保规划,事中通过因素分析法加强费用跟踪与反馈,事后通过加强分析与质控进行全方位管控,最终达到医保控制预算目标。     

新《医院会计制度》实施后现行医保结算方式对医院会计核算的影响

目的:2012年新《医院会计制度》实施后,医院医疗收入"结算差额"的确认及账务处理。方法:根据现行社会医疗保险医疗费用结算办法,按医保结算年度城镇职工医疗保险超定额拒付费用确认"结算差额"。结果:城镇职工医保实行年度总额预算、按月预付、年终结算方式与医院应收医保医疗款会计核算期间存在矛盾,医院在医疗服务中产生的应收医保医疗款未能及时结算,"结算差额"冲减的医疗收入不是会计核算当期的医疗收入。结论:建议每月预提"结算差额"并通过"预提费用"会计科目核算,调整当月医疗收入。     

门诊医保费用指标核定与考核办法初探

上海市于2002年4月出台了对全市医保定点医疗机构医保费用实行“总额控制、按月预留、年度考核“的办法.……     

医保总额预付制下公立医院行为选择的理论分析

合理的医保合约以及对合约的有力执行会形成一种有效的激励和约束机制,通过这种机制可以影响医院的服务提供行为。本文探讨总额预付实施后在社保部门对医院进行监督奖惩和不进行监督奖惩两种情况下医院的策略选择,以及医保合约采取“结余留用、超支不补”和“结余奖励、超支分担”激励机制时医院的行为选择,试图回答在不同的预算约束下,医院对净收益的判断成为其决策和行为的出发点。     

总额预付改革对住院患者费用控制效果研究

目的：通过分析案例医院总额预付改革的实施效果,为完善总额预付实施方案提供合理性建议。方法：通过定性访谈、描述性统计分析、中断时间序列分析比较总额预付改革实施前后平均住院日、次均费用、出院人次等指标的变化。结果：改革后的出院总费用和出院人次增长幅度放缓,次均费用下降明显,平均住院日不降反升。结论：支付方式改革需要重视不同医保类型的协调统一;总额预付改革需要配合按床日、按病种、或者按DRG等其他支付方式改革;总额预付的实施需要配套制定全面的考核和监管方案。     

总额预付改革对住院患者费用控制效果的研究

目的:通过分析案例医院总额预付改革的实施效果,为完善总额预付实施方案提供合理性建议。方法:通过定性访谈、描述性统计分析、中断时间序列分析比较总额预付改革实施前后平均住院日、次均费用、出院人次等指标的变化。结果:改革后的出院总费用和出院人次增长幅度放缓,次均费用下降明显,平均住院日不降反升。结论:支付方式改革需要重视不同医保类型的协调统一;总额预付改革需要配合按床日、按病种、或者按DRG等其他支付方式改革;总额预付的实施需要配套制定全面的考核和监管方案。     

总量预付制下综合医院医保管理实践与思考

通过对综合医院在总量预付制下医保管理的实践,探索"事前谋划、事中管控、事后分析"的医保管理模式,提出构建医保协商谈判机制和风险分担机制,注重精细化管,完善医保支付制度改革的思考。     

县域医共体总额预付激励效应的影响因素研究——基于24个案例的清晰集定性比较分析

目的：发现影响制约医共体医保总额预付改革激励效应的因素,为促进县域医共体医保总额预付改革提供研究证据。方法：以样本地区医共体医保总额预付政策文本及其激励效应为研究对象,采用清晰集定性比较分析方法揭示医共体医保总额预付模式的设计要素与其激励效应之间的因果关系。结果：超支分担、购买服务范围、结算方式是影响医共体医保总额预付方案激励效应的决定性因素。结论：采取供方承担超支风险、购买服务范围包含县域外医疗服务和预付制结算方式的设计,有利于提高医共体医保总额预付模式的激励效应。     

医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析

目的:对比分析哈尔滨市在全面实施医保费用年度总额预付制支付方式前后的相关指标变化,评价总额预付制支付方式的实施效果,对医保支付政策的更好实施提出合理化建议。方法:运用SPSS软件进行数据汇总统计,描述性分析比较市医保在医保总额预付制实施前后医保住院患者相关指标的情况。结果:该市在医保总额预付制实施两年后,医保住院患者量,患者的住院次均费用等指标均有明显变化。整体市医保次均住院费用及医保次均支付费用呈负增长。结论:实施医保总额预付制后,患者的次均费用的控制效果显著,但也暴露出了一些问题,需要在政策及方式和方法上有相应的调整,以便适应国家医疗改革的深入开展,缓解人民群众"看病难、看病贵"的现状。     

服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析

探索总额预付是现阶段推进医保支付方式改革的核心任务之一。根据医疗服务购买理论,在我国当前医改背景下,除费用控制外,总额预付更应以提高服务绩效为设计目标。在总额预付预算及结算阶段各管理要素下进行不同的机制设计会对医疗费用、服务效率和质量产生不同影响,因此,本文在上述分析基础上,提出了将患者自付费用纳入总额预付控制范围、按绩效评估与支付等规范总额预付的建议。     

总额预付制下的DRGs医保费用控制模式探讨

目的:探讨在总额预付制下,通过将医保总额按(疾病)诊断相关分组病种和科室进行分解,了解医院医保费用在使用过程中出现的主要问题,评估医疗费用的增长是否合理,最终达到医保总额的可控使用。方法:医院对医保总额预算资金进行相关因素的分解,对临床科室的工作量、治疗周期及治疗均费等指标计算各个科室的各个主要病种应占医保资金额度的具体百分比,对医院的医保预算总额进行分配,将医保总额基金的使用细化。结果和结论:通过将医保总额进行分解,医院才能够将医保费用使用的情况加以分析和评估,及时获得医院在使用医保金额的总体情况和引起医保金额变化的主要因素,通过分析费用变化的原因是合理因素引起的还是非合理因素引起的,发现医保资金使用中存在的问题并加以解决。     

对医保定点医疗机构支付方式改革的思考

医保对定点医疗机构支付方式改革势在必行,应由传统的被动支付向管理型支付方向发展。在需方对医疗机构支付方式上．应确定与参保对象承受能力相适应的费用分担比例,同时组合应用多种支付方式：在医保对医疗机构支付方式上,应由后付制转向预付制、由单一的支付方式转向混合型支付方式。支付方式改革要辅之以加强对医疗机构的监管、加快卫生信息化建设、建立医保谈判机制和注重配套政策支撑等。     

昆明市某三甲医院肿瘤内科总额预付制运行现状和效果分析*

目的了解昆明市某三甲医院肿瘤内科总额预付制运行的现状,总结运行中存在的问题,并提出科学支付住院费用的对策建议,旨在为提高医保基金使用效率提供参考依据。方法通过描述性统计法比较2016—2017年肿瘤内科职工和居民医保住院患者的人次数、次均费用及平均住院日等。结果总额预付制下医保患者异地就医管理不够规范,疾病经济负担依然较沉重,当前总额预付标准较难确定,并会影响医务人员的诊疗行为。结论加强总额预付费用管理,并推进多种支付方式相结合的医保付费制度;优化医疗机构考核方式,完善内部管理,提高医务人员待遇,做好对医保政策的宣传工作,患者正确维护自己的权利。     

以医保预付制改革为抓手加强医院内涵建设

目的研究医院在医保总量既定条件下．应该采取怎样的改革措施和管理手段,来实现医保总量资金合理、有效的使用,谋求一种医保服务人次最大化和满意度较高的医疗服务模式。方莹采取代数方法计算各科室总量,将仁济医院2009年和2008年的医保各项具体指标完成情况进行比较分析。结果仁济医院2009年完成医保总量61549万元．比全年指标累计节余250万元。医保门急诊和住院服务人次与2008年同期相比分别上升7．6％和7．7％．均次费用控制较好。结论医保总量预付制前提下,医院可以通过加强内部管理、提升内涵质量、调整费用结构、调动医务人员积极性,来实现医保资金的有效使用,最终达到多方共赢的局面。