Optimal timing of elective indirect inguinal hernia repair in healthy children: Clinical considerations for improved outcome

Experience with several incarcerations that resulted in emergent surgery for children with known indirect inguinal hernias prompted this review to determine if there is an optimal time after hernia diagnosis during which elective repair should be undertaken to avoid incarceration. Over a 30 month period, 228 children <10 years of age underwent 303 indirect inguinal hernia repairs. They were analyzed for age, sex, interval between diagnosis and repair, predisposing conditions, major complications, and length of hospitalization. Excluded were 21 children who presented with incarceration of a previously undiagnosed indirect inguinal hernia that required operative reduction, 13 children with conditions predisposing to indirect inguinal hernia, and 53 children for whom the interval between diagnosis and repair was unknown, leaving a study group of 141 children who underwent 190 indirect inguinal hernia repairs. Nearly 13% (18 of 141) of the children developed incarcerated hernia prior to elective repair.Compared to children who underwent repair of a reducible indirect inguinal hernia, those with incarceration were more likely (p<0.05): 1) to have major complications (11% vs 0.6%), 2) to have a shorter interval between diagnosis and repair (26 vs 49 days), 3) to be younger (7.5 vs 25.6 mos), and 4) to require >24 hours of hospitalization.Had children with reducible incancerated indirect inguinal hernia been hospitalized and undergone repair 24 to 48 hours later, 83% of subsequent incarcerations would have been prevented. Furthermore, this experience supports the recommendation that for healthy children <10 years of age, indirect inguinal hernia repair should be performed on a semi-elective basis within 7 days of diagnosis. This would have prevented 92% of the remaining incarcerations, 86% of emergent surgery for children <4 months of age, and all emergent surgery for older children.

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Resumen La experiencia con varios casos de incarceración ha resultado en cirugía de urgencia en niños con hernias indirectas (HII) ya diagnosticados. Esto motivó la presente revisión, destinada a determinar si existe un momento óptimo, una vez establecido el diagnóstico de hernia, para emprender la reparación electiva que evite la incarceración.En el curso de un período de 30 meses, 228 niños menores de 10 años fueron sometidos a 303 reparaciones de HII. Los pacientes fueron analizados en cuanto a edad, sexo, intervalo entre la fecha del diagnóstico y la fecha de la reparación, condiciones predisponentes complicaciones mayores y duración de la hospitalización. Se excluyeron 21 niños que presentaron incarceración de una HII no diagnosticada y que requirieron reducción operatoria, 13 niños con condiciones predisponentes a una HII y 53 niños en quienes no se pudo establecer el intervalo entre el diagnóstico y la reparación, lo cual resultó en un grupo de estudio conformado por 141 niños que fueron sometidos a 190 reparaciones de HII. Casi 13% (18/141) de estos niños desarrollaron incarceraciõn antes de la reparación electiva.En comparaciõn con los niños sometidos a reparación de una HII reducible, los niños con incarceración exhibieron (p<0.05) mayor número de complicaciones (11 vs 0.6%), un menor intervalo entre el diagnóstico y la reparación (26 vs 49 días), una edad más joven (7.5 vs 25.6 meses) y una duración de la hospitalización mayor de 24 horas.Si los niños con HII reducible incarcerada hubieran sido hospitalizados y sometidos a reparación 24–48 horas más tarde, se hubiera logrado prevenir el 83% de las incarceraciones subsiguientes. Además, nuestra experiencia da apoyo a la recomendación de que en el caso de niños saludables menores de 10 años se debe realizar la reparación de una HII en forma semielectiva dentro de los primeros 7 días después de establecido el diagnóstico. Tal conducta habría prevenido el 92% de las incarceraciones, el 86% de la cirugía de urgencia en niños menores de 4 meses y todas las operaciones de urgencia en los niños mayores.

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Résumé En raison de plusieurs incarcérations herniaires ayant abouti à un acte chirurgical en urgence chez des enfants ayant une hernie inguinale congénitale connue, nous avons entrepris cette revue pour déterminer s'il existait un moment opportun après le diagnostic pour effectuer la réparation avant que ne survienne un étranglement. Pendant une période de 30 mois, 228 enfants âgés de moins de 10 ans ont eu 303 cures de hernie inguinale congénitale. Ont été analysés l'âge, le sexe, le délai entre le diagnostic et la cure, les conditions favorisantes, les complications majeures et la durée d'hospitalisation. Ont été exclus 21 enfants opérés pour incarcération herniaire mais chez lesquels la hernie n'était pas connue, 13 enfants ayant des conditions favorisantes de hernies inguinales congénitales et 53 enfants pour lesquels le délai entre le diagnostic et la cure n'était pas connu. Des 141 enfants restants ayant eu 180 cures (39 opèrations bilatérales), presque 13% (18/141) ont eu une incarcération avant leur cure. Comparés aux enfants ayant eu une cure de hernie réductible, ceux ayant eu une incarcération: 1) avaient plus des complications majeures (11 vs 0.8%); 2) avaient un délai entre le diagnostic et la cure plus court (26 vs 49 jours); 3) étaient plus jeunes (7.5 vs 25.6 mois) et 4) ont été hospitalisés plus de 24 heures (p<0.05). Si les enfants ayant eu une incarcération avaient été hospitalisés et opérés 24–48 heures plus tard, 83% n'auraient pas eu de récidive d'incarcération. De plus, notre expérience renforce la recommendation d'effectuer la cure en semi-urgence dans les sept jours suivant le diagnostic pour les enfants en bonne santé de 10 ans ou moins. Cette attitude aurait prévenu 92% des incarcérations restantes, 86% des urgences chez les enfants de moins de 4 ans et toutes les urgences chez les enfants plus âgés.

     

Herniography

Herniographic examinations were performed on more than 4,000 patients. The method was found to be of great value in patients with obscure symptoms in the groin or pelvis. Herniography shows not only hernial sacs but also the general condition and tissue strength of the inguinal part of the abdominal wall. The different types of hernias have different signs that, as a rule, allow an exact diagnosis. The pelvic floor and the pouch of Douglas can always be evaluated. Young athletes with severe symptoms in the groin, in most instances, were found to have some type of hernial rupture and often osteochondritis in the pubic symphysis as well. In women, the clinical diagnosis of hernia is often difficult. Herniography was of great value in these patients.

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Resumen El procedimiento de la herniografía ha sido realizado en más de 4,000 pacientes. La técnica de la herniografía, cuando está a cargo de una persona con experiencia, es de fácil ejecución y causa mínima incomodidad al paciente; casi siempre se hizo como procedimiento ambulatorio. La punción de la pared abdominal se practica preferencialmente en el cuadrante inferior izquierdo; 60–80 ml de iohexol (Omnipaque 240 mg/100 ml), un medio de contraste no irritante, son inyectados en la cavidad peritoneal bajo fiuoroscopia. El método probó ser de gran valor en pacientes con sintomatología oscura sobre la región inguinal o la pelvis. La herniografia hace la demostración no sólo de los sacos herniarios, sino también de la condición general y la fortaleza tisular de la porción inguinal de la pared abdominal. Los diferentes tipos de hernia exhiben diferentes signos que generalmente hacen posible un diagnóstico exacto. El piso pélvico y el saco de Douglas siempre pueden ser valorados. Atletas jóvenes con sintomatología severa sobre la región inguinal en la mayoría de los casos probaron poseer algún tipo de ruptura herniaria, así como osteocondritis de la sínfísis púbica. En las mujeres el diagnóstico clínico de la hernia es con frecuencia dificil de establecer. La herniografía fue de gran utilidad en estas pacientes.

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Résumé La herniographie a été effectuée chez plus de 4,000 patients. La méthode a été d'une grande aide chez des patients présentant des symptômes peu clairs de la région inguinale ou pelvienne: La herniographie non seulement montre le sac herniaire mais indique aussi l'état local et la solidité tissulaire de la composante inguinale de la paroi abdominale. Les différents types de hernie présentent des signes différents qui en règle générale permettent le diagnostic exact. Le plancher pelvien et le culde-sac de Douglas sont toujours visibles. C'est ainsi que le jeune sportif présentant des symptômes sévères de l'aine avait le plus souvent une hernie fréquemment associée à une ostéochondrite pubienne. Chez la femme, le diagnostic clinique de hernie est souvent difficile. La herniographie est un grand secours dans ces cas.

     

Spigelian hernia

The diagnosis of spigelian hernia presents greater difficulties than its treatment. The clinical presentation varies, depending on the contents of the hernial sac and the degree and type of herniation. The pain, which is the most common symptom, varies and there is no typical pain of spigelian hernia. Findings to facilitate diagnosis are palpable hernia and a palpable hernial orifice. Large, easily palpable spigelian hernias are not a diagnostic problem. It is small hernias and hernial orifices that are overlooked because they are masked by the subcutaneous fat and an intact external aponeurosis. In the absence of a palpable orifice or sac, persistent point tenderness in the spigelian aponeurosis with a tensed abdominal wall most strongly suggests the diagnosis. Spigelian hernia can be ruled out in patients without palpable tenderness. Ultrasonic scanning can be recommended for verification of the diagnosis in both palpable and nonpalpable spigelian hernia. The hernial orifice and sac can also be demonstrated by computed tomography, which gives more detailed information on the contents of the sac than does ultrasonic scanning. The treatment of spigelian hernia is surgical, and the risk of recurrence is small. A gridiron incision is excellent for operations for palpable hernias. If the hernia cannot be palpated preoperatively, preperitoneal dissection through a vertical incision is recommended. This gives good exposure, facilitates hernioplasty, and permits preperitoneal exploration and treatment of other abdominal wall hernias. The incision is also suitable for exploratory laparotomy, which should be performed on patients with abnormal ultrasonographic or computed tomographic findings in whom no palpable hernia can be detected preoperatively.

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Resumen El diagnóstico de la hernia spigeliana presenta mayores dificultades que su tratamiento. La presentación clínica varía según el contenido del saco herniario y el grado y tipo de herniación. El dolor, que es el síntoma más común, es variable y no existe un dolor que sea típico de la hernia spigeliana. Los signos físicos que facilitan el diagnóstico son la hernia palpable y un orificio herniano palpable. Las hernias spigelianas grandes y fácilmente palpables no constituyen un problema diagnóstico. Son más bien las hernias pequeñas y los orificios mínimos los que pueden pasar desapercibidos al ser enmascarados por la grasa subcutánea y por una aponeurosis intacta. En ausencia de un orificio o de un saco palpable, el dolor a la presión sobre la aponeurosis spigeliana, manteniendo tensa la pared abdominal, sugiere fuertemente este diagnóstico; la hernia spigeliana puede ser excluída como posibilidad diagnóstica en pacientes que no exhiban tal dolor a la palpación. La ultrasonografía puede ser recomendada para verificación del diagnóstico, tanto en las hernias spigelianas palpables como en las no palpables. El orificio y el saco herniarios también pueden ser demostrados mediante tomografía computadorizada, estudio que provee información más detallada que la ultrasonografía sobre el contenido del saco.El tratamiento es quirúrgico y el riesgo de recurrencia es bajo. Una incisíon oblicua o transversa resulta excelente para la operación en hernias palpables; si la hernia no es palpable en el examen preoperatorio, se recomienda realizar disección preperitoneal a través de una incisión vertical. Esto da buena exposición, facilita la hernioplastia, y permite la exploración preperitoneal y el tratamiento de otras hernias de la pared abdominal. La incisión también es adecuada para la laparotomía exploratoria, la cual debe ser realizada en pacientes con hallazgos anormales en la ultrasonografía o en la tomografía computadorizada y en quienes no haya sido posible detectar una hernia palpable preoperatoriamente.

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Résumé Le diagnostic d'une hernie de Spiegel est plus difficile que son traitement. Les signes de découverte varient, dépendant du contenu du sac herniaire, d l'importance, et du type de la hernie. La douleur, symptôme le plus fréquent, n'est pas typique. Les signes qui aident au diagnostic sont la palpation de la hernie et de l'orifice herniaire. Lorsque l'orifice est large et palpable, le diagnostic de hernie de Spiegel ne pose pas de problème. Ce sont les hernies de petite taille, à orifice réduit, qui sont souvent masquées par la graisse sous-cutanée et l'aponévrose oblique externe. En l'absence d'orifice ou de hernie palpable, la persistance de la douleur à la palpation au niveau de l'aponévrose, alors que la paroi abdominale est sous tension, est significative. En l'absence de cette douleur provoquée, on peut pratiquement éliminer ce diagnostic. On conseille de vérifier le diagnostic par une échographie, que cette douleur existe ou pas. L'orifice et le sac herniaire se voient bien également par la tomodensitométrie plus performante que l'échographie en ce qui concerne le contenu herniaire.Le traitement de la hernie est chirurgical; le risque de récidive est réduit. Une incision centrée sur la hernie, sans section musculaire, est excellente. Si la hernie ne peut être palpée, on conseille une incision verticale avec un abord extrapéritonéal. L'exposition est excellente, la cure est aisée et l'exploration prépéritonéale ainsi facilitée, permet en outre la cure d'autres hernies pariétales associées. La même incision convient également pour une laparotomie exploratrice, au cas où l'échographie ou la tomodensitométrie ne montrent rien de spécifique et où il n'existe pas de hernie détectée préopérativement.

     

Local versus general anesthesia for Shouldice repair of the inguinal hernia

Since February 1992 local anesthesia (LA) has been used routinely for repair of inguinal hernias at our surgical department. All patients undergoing Shouldice repair of primary uncomplicated inguinal hernia between January 1990 and March 1993 were analyzed retrospectively concerning the need for analgesics, length of stay in hospital, and rate of complications. In addition 50 patients after LA and 50 patients after general anesthesia underwent prospective pain analysis using a visual analogous score and spirometric tests (FEV₁ and peak flow). After LA we found less need of analgesics, shorter hospital stays, and fewer complications. The pain level was lower, and ventilatory function was less affected. Repair of the inguinal hernia using LA is a safe method to lower the risk of the operation and to improve the patient's comfort without increasing complications.

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Resumen A partir de febero de 1992 hemos utilizado anestesia local como rutina para la reparación de las hernias inguinales en el Departamento de Cirugía de la RWTU Aachen. En forma retrospectiva se analizaron todos los pacientes sometidos a reparación de hernias inguinales en el perìodo 1/1990 y 3/1993 en relación al requerimiento de analgésicos, estancia hospitalaria y tasa de complicaciones. Además, se efectuó el análisis prospectivo del dolor en 50 pacientes operados bajo anestesia local y en 50 pacientes operados bajo anestesia general, utilizando un índice análogo visual de puntuación y pruebas espirométricas (FEV 1 y flujo pico). Se encontró menor requerimiento de analgésicos, una estancia hospitalaria más corta y menor tasa de complicaciones luego de anestesia local. También aparecieron más bajos los niveles de dolor y menos afectada la capacidad ventilatoria. La reparación de la hernia inguinal utilizando anestesia local representa un método seguro de reducción de los riesgos de la operación y de mejorar el confort del paciente sin aumentar la tasa de complicaciones.

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Résumé Depuis Février 1992, nous utilisons l'anesthésie locale (AL) pour réparer les hernies inguinales dans le département de Chirurgie RWTU d'Aix-la-Chapelle. Tous les patients ayant une réparation de hernie inguinale primitive, non compliquée, par la technique de Shouldice, entre Janvier 1990 et Mars 1993 ont été analysés rétrospectivement en ce qui concerne le besoin en analgésie, la durée d'hospitalisation et le taux de complications. On a comparé le degré de douleur (score) d'après une échelle visuelle analogue et les tests spirométriques (vitesse maximale d'expiration 1 et débit maximal) entre 50 patients opérés sous une AL et 50 patients opérés sous anesthésie générale. Après AL, le besoin en analgésiques était réduit, la durée d'hospitalisation plus courte et il y a eu moins de complications. Le score de douleur était plus bas et les perturbations ventilatories moindres après AL. La réparation de hernie inguinale sous AL est sûre, abaisse le risque opératoire et améliore le confort du patient sans augmenter le taux de complications.

     

Laparoscopy for management of nontraumatic acute abdomen

The diagnostic and therapeutic influence of laparoscopy has been studied in 255 patients presenting with nontraumatic acute abdominal pain. Laparoscopy provided a correct diagnosis in 93% (236 of 255) of the cases, the others requiring a laparotomy. An erroneous preoperative diagnosis was corrected by laparoscopy in 50 patients (20%), which called for a change of treatment in 25 patients (10%). Seventy-three percent (186 of 255) of acute abdominal conditions were treated exclusively by laparoscopy, 23% (58 of 255) by conventional surgery, and 4% (11 of 255) by laparoscopically assisted surgery. Mortality was 2% (5 of 247) and morbidity 11% (28 of 247). We conclude that laparoscopy is a valuable tool for the general surgeon facing a patient with an acute abdomen.

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Resumen Se estudió el valor de la laparoscopia diagnóstica y terapéutica en 255 pacientes con dolor abdominal de origen no traumático. La laparoscopia proporcionó un diagnóstico correcto en 93% (236/255) de los casos, siendo necesaria la laparotomía en el resto. Un diagnóstico preoperatorio erróneo fue corregido por la laparoscopia en 50 pacientes (20%), lo cual significó un cambio en el plan de tratamiento en 25 pacientes (10%). Setenta y tres por ciento (186/255) de las condiciones abdominales agudas fueron tratados exclusivamente mediante laparoscopia, 23% (58/255) mediante cirugía convencional y 4% (11/255) mediante cirugía asistida por laparoscopia. La mortalidad fue 25 (5/247) y la morbilidad 11% (28/247). Nuestra conclusión es que la laparoscopia es un instrumento valioso para el cirujano general que se enfrenta con abdomen agudo.

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Résumé L'intérêt diagnostique et thérapeutique de la laparoscopie a été étudié chez 256 patients ayant une douleur abdominale aiguë. La laparoscopie a fourni le diagnostic exact chez 93% (236/255) des patients, les autres ayant nécessité une laparotomie. Diagnostic préopératoire a été corrigé chez 50 (20%) patients, impliquant un changement thérapeutique chez 25 (10%) patients. Soixante treize pour cent (186/255) ont été traités exclusivement par laparoscopie, 23% (58/255) par la chirurgie aidée de la laparoscopie. La mortalité a été de 2% (5/247) et la morbidité de 11% (28/247). Nous concluons que la laparoscopie est un outil utile pour le chirurgien généraliste devant un abdomen aigu.

     

Glossopharyngeus- und Trigeminus-Neuralgie

Zusammenfassung Ein Fall von Trigeminusneuralgie bei Meningeom des Tentorium wurde beschrieben, der dadurch bemerkenswert ist, daß die Schmerzattacken einer Glossopharyngeusneuralgie täuschend ähnlich waren. Die Schwierigkeiten der präoperativen Differentialdiagnose zwischen diesen beiden Neuralgiearten werden besprochen.Der operative Zugang durch die hintere Schädelgrube nachDandy in Lokalanästhesie unter Benutzung eines elektrischen Reizgerätes wird als Methode der Wahl für solche Fälle empfohlen, in denen es klinisch nicht möglich ist zu entscheiden, ob es sich um eine Trigeminuso der Glossopharyngeusneuralgie handelt.

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Summary A case of Trigeminal neuralgia associated with a meningioma of the tentorium is described because of the unusual feature that the pain was deceptively similar to that of a glossopharyngeal neuralgia. The difficulties in differentiating preoperatively between these two neuralgias is discussed.Dandy's operative approach under local anaesthesia via the posterior fossa with the employment of an electrical stimulator is recommended as the method of choice in cases where it is not clinically possible to decide whether one is dealing with Trigeminal or with Glossopharyngeal neuralgia.

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Resumen Se describe un caso de neuralgia del trigémino asociada a un meningioma de la tienda; la particularidad de esta observación era que el dolor simulaba una neuralgia glosofaríngea.Se exponen las dificultades del diagnóstico preoperatorio diferencial entre estas dos neuralgias.Para el caso en que no sea posible hacer un diagnóstico diferencial entre neuralgia trigeminal o neuralgia glosofaríngea se recomienta la via de acceso de Dandy, bajo anestesia local, hacia la fosa posterior y empleando un estimulador eléctrico.

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Résumé Un cas de névralgie trigéminale liée à un méningiome de la tente est décrit; La particularité de cette observation est représentée par la douleur qui simule une névralgie glosso-pharyngienne.Les difficultés du diagnostic différentiel préopératoire entre ces 2 névralgies sont étayées.La voie d'abord de Dandy sous anesthésie locale, vers la fosse postérieure, avec l'emploi d'un stimulateur électrique, est recommandée comme la meilleure méthode dans les cas où cliniquement il n'en est pas possible de faire le diagnostic entre névralgie trigéminale et névralgie glosso-pharyngienne.

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Riassunto Viene descritto un caso di nevralgia del trigemino dovuta ad un meningioma del tentorio. Questa malattia aveva una sintomatologia con attacchi accessuali simili a quelli della nevralgia del glossofaringeo. Viene sottolineata la difficoltà della diagnosi differenziale tra queste due nevralgie.Viene indicata corne terapia chirurgica di elezione l'intervento di Dandy in fossa cranica posteriore, in anestesia locale, con stimolazioni elettriche peroperatorie. Questa teenica è soprattutto da utilizzarsi nei casi nei quali non è possibile differenziare clinicamente una nevralgia del trigemino da una nevralgia del glossofaringeo.

     

Cecal diverticulitis: A continuing diagnostic dilemma

Cecal diverticulitis is a rare entity and remains a difficult diagnostic problem. A retrospective review was undertaken of 16 patients (11 men, 5 women; average age, 33.2 years) with a pathologic diagnosis of cecal or right colon diverticulosis who received treatment from 1979 to the present. Preoperative symptoms were difficult to distinguish from appendicitis. The majority complained of right lower quadrant pain and tenderness. Diagnostic studies were not helpful. Preoperative diagnosis was appendicitis in 88% (14 of 16) and correct in 1 patient (6%). At exploratory celiotomy, the surgeon was able to make the diagnosis of cecal diverticulitis in 9 (60%) of the 15 patients in whom the correct diagnosis had not been made preoperatively. Neoplasm was suspected in 5 patients, and an appendiceal abscess was suspected in 1. Treatment was colectomy in 9 and local excision in 4 patients. In 3 patients, the inflamed diverticulum was left in situ at initial exploration; all underwent later excision, one of these urgently for sepsis. No patient died; however, one anastomotic leak requiring reoperation occurred. On the basis of this experience, we recommend excisional therapy in all cases in which the intraoperative diagnosis is certain. Suspicion of a neoplastic process continues to prompt colectomy in an emergency setting.

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Resumen La diverticulitis cecal es una entidad clínica rara que continúa siendo un problema diagnóstico difícil. Se realizó la revisión retrospectiva en 16 pacientes (11 hombres, 5 mujeres; promedio de edad 33.2 años) con el diagnóstico patológico de diverticulosis cecal o del colon derecho, tratados entre 1979 y el presente. Los síntomas preoperatorios fueron difíciles de diferenciar de apendicitis; la mayoría presentaba dolor, espontáneo y a la palpación, sobre el cuadrante inferior derecho del abdomen. Los estudios diagnósticos no fueron de ayuda. El diagnóstico preoperatorio fue apendicitis en 87% (14 de 16) de los casos, y correcto en 1 paciente (6%). En la celiotomía exploratoria el cirujano pudo establecer el diagnóstico en 9 (60%) de 15 pacientes en quienes el diagnóstico correcto no fue establecido preoperatoriamente. Se sospechó neoplasma en 5, y absceso apendicular en 1. El tratamiento consitió en colectomía en 9 y resección local en 4. El divertículo inflamado fue dejado in situ en la exploración inicial en 3; en todos se practicó resección local más tarde, uno de ellos de urgencia por sepsis. Ningún paciente murió; sin embargo, se presentó una falla anastomótica que requirió reoperación. Con base en esta experiencia, nosotros recomendamos resección en todos los casos en los cuales hay certeza en cuanto al diagnóstico intraoperatorio. La sospecha de un proceso neoplásico continúa motivando la colectomia en la situatión de emergencia.

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Résumé La diverticulite cécale est une entité rare qui pose un délicat problème diagnostique. On a fait l'étude rétrospective de 16 patients (11 hommes, 5 femmes; âge moyen 33.2 ans) qui, avec un diagnostic de diverticulose du caecum ou du côlon droit confirmé par l'examen anatomopathologique, ont été traités de 1979 à aujourd'hui. La plupart d'entre eux se plaignaient de douleur spontanée et provoquée dans la fosse iliaque droite. Les investigations à visée diagnostique n'ont pas donné de résultats. Le diagnostic avant l'intervention était appendicite pour 87% des patients et juste chez un (6%). A la laparotomie exploratrice, le chirurgien est arrivé à poser le diagnostic de diverticulite cécale chez 9 (60%) des 15 patients pour lesquels le bon diagnostic n'avait pas été suggéré avant l'intervention. Une néoplasie était évoquée pour 5 patients et un abcès appendiculaire pour un. Le traitement a été la colectomie pour 9 patients et l'excision locale pour 4. Chez 3 patients, le diverticule inflammatoire a été laissé en place à la première intervention; tous ont eu une excision par la suite, l'un d'entre eux en urgence pour sepsis. Il n'y a pas eu de mort; mais une fuite anastomotique dans un cas a nécessité une nouvelle intervention. D'après ces données, nous recommandons l'exérèse pour tous les cas où le diagnostic peropératoire est sûr. Soupçonner un processus néoplasique conduit à la colectomie en urgence.

     

Surgical management of large paraesophageal hernia with complete intrathoracic stomach

Between 1971 and 1986, the author operated on 30 patients, 23 women and 7 men, with large paraesophageal (PE) hernias and complete intrathoracic stomach. The average age of the patients was 70 years. Thirteen patients required urgent repair because of incarceration causing complete obstruction, bleeding, and, in one instance, perforation. Only 2 patients had a prior history of esophageal reflux. Surgery, always transabdominal, included excision of the sac, closure of the defect with pledgetted sutures, and anterior gastropexy. Four extremely poor-risk patients underwent anterior gastropexy alone under local anesthesia. Two other patients underwent anterior gastropexy alone for different reasons. There were no deaths or major complications and no recurrences. The author's experience suggests that: (a) an abdominal approach is preferable to a transthoracic repair; (b) ancillary antireflux surgery, such as fundoplication, should be used only when indicated on the basis of a prior history of reflux esophagitis, which was the case in only 2 of our patients; (c) because the symptoms and complications of PE hernias result from the gastric volvulus rather than from the hernia per se, formal repair of the defect is not always necessary. Thus, patients whose general condition does not permit a major abdominal operation under general anesthesia can be completely relieved of their symptoms by an anterior gastropexy done under local anesthesia; (d) a PE hernia is a life-threatening condition and elective repair should be recommended once the diagnosis is made.

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Resumen Entre 1971 y 1986, el autor operó 30 pacientes, 23 mujeres y 7 nombres, con grandes hernias paraesofágicas (HPE) y estómagos totalmente intratorácicos. La edad promedio fue 70 años. Trece pacientes requirieron reparación quirúrgica urgente debido a incarceración que causaba obstrucción completa, hemorragia, y, en un caso, perforación. Sólo 2 pacientes daban historia previa de reflujo esofágico. La cirugía, que en todos los casos se realizó por vía transabdominal, incluyó la resección del saco, el cierre del defecto con suturas protegidas por laminillas de algodón prensado (pledgetted sutures), y gastropexia anterior. Cuatro pacientes en condición extremadamente mala fueron sometidos a gastropexia anterior solamente, bajo anestesia local; otros 2 pacientes recibieron gastropexia anterior solamente por diferentes razones. No se presentaron muertes ni complicaciones mayores y tampoco se observaron recurrencias. La experiencia del autor sugiere: (a) el aproche abdominal es preferible a la reparación transtorácica; (b) la cirugía antireflujo complementaria, tal como la fundoplicación, debe ser empleada únicamente cuando esté indicada en razón de historia previa de esofagitis por reflujo, que fue el caso en sólo 2 de nuestros pacientes; (c) en atención a que los síntomas y complicaciones de las HPE resultan del vólvulo gástrico en vez de la hernia per se, la reparación formal del defecto no siempre es necesaria. Por ello, los pacientes cuya condición general no permite la realización de una operación bajo anestesia general, pueden ser totalmente curados de su sintomatología mediante una gastropexia anterior bajo anestesia local; (d) una HPE es una condición clínica potencialmente letal y su reparación electiva debe ser recomendada una vez establecido el diagnóstico.

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Résumé De 1971 à 1986, l'auteur a opéré 30 malades, 23 femmes et 7 hommes, qui présentaient une importante hernie paraoesophagienne l'estomac se situant dans le thorax. Les malades étaient âgés en moyenne de 70 ans. Treize d'entre eux durent être opérés d'urgence en raison d'une véritable incarcération de l'estomac dans le thorax à l'origine d'une obstruction complète, d'une hémorragie, et dans un cas d'une perforation. Deux seulement accusaient des antécédents de reflux oesophagien. Le traitement chirurgical a consisté en l'abord constant de la hernie par voie abdominale, la résection du sac péritonéal, la fermeture de l'orificepar des sutures, et une gastropexie antérieure. Quatre malades en très mauvais état furent traités seulement par une gastropexie antérieure sous anesthésie locale. Deux autres sujets furent également traités seulement par une gastropexie antérieure pour différentes raisons. Aucun décès, aucune complication majeure, aucune récidive ne furent à déplorer. D'après son expérience l'auteur conclut: (a) que la voie d'abord abdominale est préférable à la voie d'abord thoracique; (b) que la chirurgie anti-reflux auxiliaire telle que la fundoplication est indiquée seulement lorsque des phénomènes de reflux sont indiscutables, ce qui fut le cas seulement pour 2 malades; (c) que les symptômes et les complications de la hernie para-oesophagienne sont la conséquence du volvulus de l'estomac plutôt que la hernie elle-même et que le comblement de l'orifice péritonéal n'est pas toujours nécessaire. En conséquence lorsque la condition générale du malade n'est pas satisfaisante et que son état ne permet pas une opération majeure par voie abdominale et sous anesthésie générale il suffit de traiter la hernie para-oesophagienne par une gastropexie antérieure réalisée sous anesthésie locale; (d) que la hernie para-oesophagienne peut menacer la vie du malade par ses complications et qu'il convient donc de l'opérer dès que le diagnostic est posé.

     

Tuberculous mastitis: A continuing problem

Eighteen patients with tuberculosis of the breast are presented. The disease was prevalent in young female patients. The most common presentation was a lump, with or without sinuses, in the upper, outer quadrant of the breast, with matted axillary lymphadenopathy. One-third of the patients were lactating at the time of presentation. In 1 patient the disease was associated with carcinoma of the breast. The majority were treated by excision biopsy of the mass or a biopsy from a sinus for histological confirmation of the diagnosis, followed by standard antituberculous chemotherapy. Two patients required a sector mastectomy and 1 patient required a radical mastectomy for associated malignancy.This article stresses the need for a high index of suspicion in making the diagnosis (especially in developing countries), in establishing the diagnostic criteria, and in the overlapping of clinical presentation with malignancy of the breast as well as the possibility of a coexisting carcinoma. The role of surgery is mentioned both in diagnosis and for treatment of residual masses.

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Resumen Se presentan 18 pacientes con tuberculosis mamaria. La enfermedad es prevalente en mujeres jóvenes; el promedio de edad (16–60 años) fue 32 años. La forma clínica de presentatión más común fue una masa, con o sin tractos de drenaje, sobre el cuadrante superior externo del seno, con adenopatía axilar en forma de conglomerado no móvil. Una tercera parte de las pacientes estaba lactando en el momento de la presentación. Sólo 3 pacientes presentaron evidencia radiológica de tuberculosis pulmonar, y las 3 exhibieron esputo negativo para micobacteria. En una paciente la enfermedad apareció asociada con carcinoma del seno. La mayoría fue tratada mediante resección-biopsia de la masa o biopsia de uno de los tractos, para efectos de confirmación histológica del diagnóstico, seguida de quimioterapia antituberculosa estandar. Dos pacientes requirieron mastectomía segmentaria y 1 paciente requirió mastectomia radical modificada para neoplasia maligna asociada.Este artículo da énfasis a la necesidad de mantener un alto índice de sospecha al hacer el diagnóstico (especialmente en países en via de desarrollo), a establecer criterios de diagnóstico diferencial por la superposición de la presentación clínica con la neoplasia maligna, así como a la posibilidad de un carcinoma coexistente. Se discute el papel de la cirugá en el diagnóstico y en el tratamiento de masas residuales.

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Résumé La série présentée fait état de 18 cas de tuberculose mammaire, L'affection est l'apanage de la femme jeune. Elle se présente, le plus souvent, sous la forme d'une protubérance qui s'accompagne ou non d'une fistule située au niveau du quadrant supéro-externe du sein, protubérance associée à une adénopathie axillaire. Un tiers des malades allaitaient lorsque le diagnostic fut porté. Chez 1 d'entre elles la tuberculose était associée à un cancer. La majorité fut traitée par excisionbiopsie de la masse ou par biopsie de la fistule pour porter le diagnostic histologique avant d'avoir recours à la chimiothérapie anti-tuberculeuse. Deux des malades durent être traitées par une mastectomie segmentaire, 1 dut subir une mastectomie radicale en raison de l'association de la tuberculose et du néoplasme.Cet article souligne la nécessité de soupçonner le diagnostic, spécialement dans les pays en voie de développement en se basant sur des critères bien définis, évitant ainsi de confondré la tuberculose avec le cancer encore que l'association du cancer et de la tuberculose soit possible. Le rôle de la chirurgie aussi bien pour reconnaître que pour traiter la lésion est discutée par les auteurs.

     

Rupture of splanchnic artery aneurysms

The results of surgical therapy for acute ruptured splanchnic artery aneurysms in 6 patients treated at Helsinki University Central Hospital from 1964 to 1984 were analyzed. There were 3 patients with ruptured splenic, 2 with ruptured hepatic and 1 with ruptured superior mesenteric artery aneurysms. The condition remained undiagnosed in all patients preoperatively, and the diagnosis was obtained only at emergency laparotomy performed for severe shock, abdominal pain, and distension. Five of the 6 patients survived, including a pregnant woman, who gave birth to a living baby by ceserean section. The results indicate that immediate, aggressive surgical approach dictated by the clinical condition of the patient affords good survival in patients suffering from acute rupture of splanchnic artery aneurysms.

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Resumen Se analizan los resultados del tratamiento quirúrgico de la ruptura aguda de aneurismas de arterias esplnicas en 6 pacientes manejados en el Hospital Central de la Universidad de Helsinki en el periodo 1964–1984. Se presentaron 3 pacientes con ruptura de aneurismas de la arteria esplénica, 2 de la hepática y 1 de la mesentérica superior. La condición clínica se mantuvo sin diagnóstico durante la fase preoperatoria, y el diagnóstico sólo fue hecho en el curso de la laparotomía, procedimiento que fue realizado por shock severo, dolor abdominal y distensión. Cinco de los 6 pacientes sobrevivieron, incluyendo una mujer embarazada, quien dio a luz un niño vivo mediante sección cesárea. Los resultados indican que el enfoque quirúrgico inicial agresivo indicado por la condición clínica del paciente ofrece una buena oportunidad de supervivencia en pacientes que presentan ruptura de aneurismas de las arterias esplácnicas.

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Résumé Les résultats du traitement chirurgical de 6 ruptures d'anévrysmes des artères splanchniques traités à l'Hôpital Central Universitaire d'Helsinki de 1964 à 1984 sont étudiés par les auteurs. Ils concernent la rupture anévrysmale de 3 artères spléniques, de 2 artères hépatiques, de 1 artère mésentérique. Le diagnostic ne fut porté qu'au moment de l'intervention d'urgence pratiquée en présence d'un état de choc sévère s'accompagnant de douleur et de distension abdominales. Cinq des 6 opérés ont survécu, dont une femme enceinte chez qui une césarienne fut pratiquée avec succès. Ces résultats plaident en faveur de l'action chirurgicale d'urgence.

     

Mucormycosis: A fatal case bySaksenaea vasiformis

A fatal case of mucormycosis in a previously healthy 26-year-old woman who developed a progressive necrotizing lesion is presented. Histopathological and mycological studies revealed the presence of a Zygomycete, which after several cultures proved to beSaksenaea vasiformis. No underlying pathological condition was detected. This case might prove to be the first one of fatalSaksenaea vasiformis infection reported in Latin America, and only the 4th one in the world literature. The relevance of mucormycosis in the diagnosis and management of necrotizing cellulitis is stressed.

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Resumen La mucormicosis es una entidad particularmente agresiva, causada por hongos saprofitos de la clase Zigomicetos, orden Mucorales, capaz de producir necrosis fulminante de la piel y de los tejidos subcutáneos difícil de diferenciar de las lesiones por infecciones bacterianas anaeróbicas y aeróbicas. La celulitis gangrenosa zigomicética debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de las lesiones necrosantes de la piel, especialmente en diabéticos y en pacientes en estado de incompetencia inmunólogica. En virtud de la naturaleza fulminante de este tipo de infección necrosante micótica, la posibilidad de curación depende de un diagnóstico precoz que haga posible realizar pronta resección y debridación radical.Se presenta un caso de mucormicosis en una mujer de 26 años de edad, previamente sana, quien desarrolló una lésión necrosante progresiva y fatal. Los estudios histopatológicos y micológicos revelaron la presencia de un zigomiceto, que en cultivos probó serSaksenaea vasiformis. Este caso puede ser el primero de infección fatal porSaksenaea vasiformis informado en América Latina y el cuarto en la literatura médica mundial. Se hace énfasis sobre la relevancia de la mucormicosis en el diagnóstico y manejo de las celulitis necrosantes.

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Résumé Un cas fatal de mucormycose concernant une femme de 26 ans en bonne santé et qui développa des lésions nécrotiques progressives est présenté. L'étude histopathologique et mycologique révéla à leur niveau la présence d'un zygomycète qui après plusieurs cultures s'avéra être unSaksenaea vasiformis. Aucune autre lésion sous-jacente ne fut décelée. Cette observation concerne le premier cas d'infection fatale parSaksenaea vasiformis rapporté en Amérique latine et le quatrième des cas publiés dans la littérature mondiale. L'implication de la mucormycose dans le diagnostic et le traitement de la cellulité nécrosante est soulignée.

     

Névralgie,sympathalgie, psychalgie

Résumé La douleur n'est qu'un symptôme. Le problème étiologique doit toujours être la principale de nos préoccupations. Mais on peut aussi diviser le symptôme de la douleur selon son substratum anatomique et physiopathologique. On arrivera ainsi à la discrimination de la névralgie, de la sympathalgie et de la psychalgie.Lanévralgie a pour support une hyperexcitabilité sensitive périphérique. Il est facile de reproduire expérimentalement cette douleur en excitant la peau, le nerf, la racine postérieure ou le cordon postérieur. La névralgie est incompatible avec la suppression de la sensibilité cérébrospinale.La suppression de la sensibilité par destruction des neurones périphériques n'empêche pas d'autres douleurs de se reproduire. C'est ainsi qu'il est possible de provoquer expérimentalement dans un territoire anesthesié lasympathalgie en excitant directement les formations vasculo-sympathiques de la région.A la douleur physique on oppose la douleur d'origine psychique oupsychalgie; en réalité, toute douleur comporte une part psychique et la psychalgie pure ne doit être admise qu'avec la plus grande réserve.

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Summary Pain is a symptom. Without considering etiological problems we may differentiate, on anatomical and physiopathological basis, three types of pain: neuralgia, sympathalgia and psychalgia. Neuralgia is caused by a peripheral sensory irritation at the level of the skin, peripheral nerves, posterior roots and/or its ganglia. Neuralgia is incompatible with loss of cerebrospinal sensibility. Sympathalgia may experimentally be represented by the pain arising in an anesthetic region after stimulation of the sympathetic structures of the vessels. It may exist with abolished cerebrospinal sensibility. Psychalgia or psychogenic pain differs principally from neuralgia and sympathalgia in having no demonstrable anatomical substratum. But we must be very careful in the diagnosis of pure psychogenic pain since all pain has a psychological factor involved.

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Zusammenfassung Schmerz ist immer ein Symptom. Die übliche diagnostische Abklärung wird nach seiner Ätiologie fahnden. Wir können die Schmerzzustände aber auch nach dem zugrunde liegenden anatomischen und physiopathologischen Substrat unterteilen und so die drei großen Gruppen der Neuralgien, der Sympathalgien und der Psychalgien unterscheiden.DieNeuralgie beruht auf einer peripheren sensiblen Übererregbarkeit. Der neuralgische Schmerz läßt sich von der Haut, vom peripheren Nerven und von der hinteren Wurzel auslösen. Die Neuralgie ist an die mehr oder weniger vollständige Intaktheit der cerebro-spinalen Sensibilität gebunden.DieSympathalgie läßt sich experimentell durch die Reizung vasculär-sympathischer Formationen in einem anästhetischen Bezirk erzeugen. Die Sympathalgie besteht trotz aufgehobener cerebro-spinaler Sensibilität weiter.DiePsychalgie steht diesen zwei Arten physischen Schmerzes als rein seelischer Schmerz gegenüber. Man muß jedoch mit der Annahme einer Psychalgie sehr vorsichtig sein, da jede Schmerzempfindung mit einer seelischen Komponente gekoppelt ist. Die Psychalgie kann durch die Aufhebung der cerebro-spinalen Sensibilität hervorgerufen werden.

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Resumen El dolor es un síntoma. Dejando de lado los problemas etiológicos es posible distinguir, sobre bases anatómicas y flsiopatológicas, tres tipos de dolor: neuralgia, simpatalgia y psicalgia.Laneuralgia es provocada por una irritación sensitiva periférica a nivel de la piel, nervios periféricos, raíces posteriores y/o sus ganglios. Es incompatible con la pérdida de la sensibilidad cerebro-espinal.Lasimpatalgia puede ser representada experimentalmente por el dolor que se origina en una zona anestésica después de la estimulación de las estructuras simpâticas vasculares. Puede coexistir con abolición de la sensibilidad cerebro-espinal.Lapsicalgia, o dolor psicogénico, difiere esencialmente de las neuralgias y simpatalgias en la ausencia de sustrato anatómico. Pero debemos ser prudentes en el diagnóstico de dolor psicogénico puro, desde que en todo dolor existe un factor psicológico de tonalidad individual.

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Riassunto Il dolore è soltanto un sintomo. Il problema eziologico deve essere sempre la nostra principale preoccupazione. Possono peró essere considerate varie forme di dolore a seconda del substrato anatomico e fisiopatologico che lo sostiene. Si giunge in tal modo alla definizione di tre gruppi principali di dolore: nevralgia, simpatalgia e psicalgia.Lanevralgia ha per base una ipereccitabilità sensitiva periferica. Questo tipo di dolore puó essere provocato sperimentalmente eccitando la pelle, il nervo, la radie posteriore o il cordone posteriore. La possibilité della sua provocazione è pertanto strettamente collegata all'integrita delle vie sensitive cerebrospinali.Lasimpatalgia puó essere invece provocata anche in caso di interruzione delle vie sensitive cerebrospinali. Essa è dovuta alla stimolazione delle formazioni vasculosimpatiche della regione interessata e puó quindi riscontrarsi anche in zone anestetiche.A questi due tipi di dolore fisico si oppone il dolore di origine psichica opsicalgia. Questa deve essere peraltro ammessa con la più grande riserva poichè in realtà qualunque tipo di dolore ha in sé una componente psichica da cui non puó essere disgiunto. La psicalgia puo verificarsi anche in caso di abolizione della sensibilitá cerebrospinale. Per essa è infatti importante non ció che il paziente sente, ma piuttosto ció che il pazientecrede di sentire.

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Communication du Congrès Européen de Zurich, Juillet 1959.     

Hepatic secondaries: Minimal tumor and resectable tumor

Fifteen patients undergoing hepatic resection for secondary tumor, mostly of colonic origin, have been compared to 9 with unresectable secondaries of low volume. There were no statistically significant differences in age or sex distribution between the groups. The Karnovsky index was 90 or better in those with unresectable tumor at the time of laparotomy for diagnosis and staging. Patients undergoing liver resection fared much better than those with unresected disease. Three and five-year survival rates were both 49%, and there were no operative deaths. No patient in the unresected group has survived for 3 years. The improved prognosis noted in patients undergoing resection of liver metastases does not depend on tumor volume at the time of laparotomy. There is evidence that hepatic resection can influence favorably the prognosis of individual patients.

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Resumen Se ha comparado la supervivencia de 15 pacientes sometidos a resección hepática por tumor secundario, principalmente de origen colónico, con 9 pacientes con tumores secundarios de pequeño tamaño y no resecables. No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la distributión por edad o por sexo entre los dos grupos. El índice de Karnovsky fué 90 o superior en los pacientes con tumor no resecable en el momento de la laparotomía para diagnóstico o para clasificación. Los pacientes sometidos a resección hepática tuvieron una mucho mejor supervivencia que aquellos con enfermedad no resecable. Las supervivencias a tres y a cinco años fueron de 49% y no presentaron muertes operatorias, en tanto que ningún paciente en el grupo no resecable ha sobrevivido por très años. El mejor pronóstico observado en pacientes sometidos a resección de las metástasis hepáticas no dépende del tamaño del tumor en el momento de la laparotomía. Existe evidencia de que la resección hepática puede influir en forma favorable sobre el pronóstico individual de los pacientes afectados.

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Résumé Le destin de 15 malades qui subirent une résection hépatique pour des métastases, le plus souvent d'origine colique, a été comparé à celui de 9 sujets qui présentaient des métastases de petit volume impossibles à réséquer. Aucune différence statistique en fonction de l'âge ou du sexe du malade n'existait. L'index de Karnovsky était de 90 et même meilleur chez les sujets qui présentèrent une tumeur impossible à réséquer lors de la laparotomie exploratrice. L'évolution chez les malades qui subirent une résection hépatique fut nettement plus favorable que chez les autres opérés. La survie à 3 ans et à 5 ans fut de 49%, aucune mort postopératoire n'étant survenue.Aucun des malades qui avaient subi une laparotomie exploratrice ne survécut plus de 3 ans. L'amélioration du pronostic chez les malades qui ont bénéficié d'une résection hépatique est indépendante du volume de la tumeur. On peut conclure de ces faits que la résection hépatique pour métastases entraîne une nette amélioration du pronostic.

     

The radical removal of acusticus-tumors and the facial nerve

Summary Report on experiences with sparing of VIIth cranial nerve in radical removal of acoustic-tumors. The nerve could be spared in 65% of the cases. Although a complete paralysis develops postoperatively function tends to return after 6 months of intensive treatment. In cases without postoperative electrical treatment this usually takes 1 1/2 to 2 years. A follow-up revealed that complete function was present in 13% of the cases. 46% showed function of the perioral and ocular muscle groups (eye-lid closing), whereas 20% had only signs of intended innervation within the perioral muscles.

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Zusammenfassung Bericht über Erfahrungen mit der Verschonung des N. facialis bei der Radikaloperation der Acusticus-Geschwülste. In 65% der Fälle konnte der Nerv verschont werden. Obwohl postoperativ eine vollständige Paralyse entsteht, beginnt eine Tätigkeit des N. facialis in den einer systematischen elektrischen Behandlung unterworfenen Fällen innerhalb 1/2 bis 1 Jahres, in keine solche Behandlung genießenden Fällen 1 1/2 bis 2 Jahren. Anläßlich der Nachprüfung waren in 13% der Fälle in allen vom N. facialis innervierten Muskelgruppen, in 46% der Fälle in den perioralen und ocularen (Lidschluß) Muskeln, in 20% in den perioralen Muskeln Zeichen einer auf Willkürinnervation beruhenden Aktivität zu bemerken.

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Resumen Se expone la experiencia propria sobre la conservatión del nervio facial en las operaciones radicales de tumores del nervio acústico, próposito que fué llevado a cabo en el 65 por ciento de los casos. Generalmente se presenta una paralisis del nervio facial que cede frente a un tratamiento sístemático con estimulación eléctrica después de medio a un ano, mientras si no se efectua tal terapeutica la función vuelve a restablecerse dentro de año y medio a dos años. En el reexamen periodico de los enfermos pudo constatarse que en el 13% todos los músculos inervados por nervio facial, en 46% solamente el grupo perioral y ocular y en el 20% solamente el grupo perioral presentaban signos de inervación activa.

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Résumé A propos de la régression des troubles du nerf facial en cas d'extirpation totale du neurinome d'acoustique.En 65% des cas opérés le nerf facial est resté intact à l'opération. Malgré l'apparition d'une paralysie totale postopératoire on a vu réapparaître une activité du nerf facial: dans un délai de six mois à un an dans les cas systématiquement soumis à une électrothérapie, dans un délai d'un an et demi à deux ans dans les cas qui ne bénéficiaient pas d'un tel traitement. L'examen tardif a laissé constater dans 13% des cas une activité volontaire dans tous les muscles innervés par le nerf facial, dans 46% des cas une activité dans les muscles périorales et oculaires (fermeture des paupières), dans 20% des cas l'activité a été limitée aux muscles périorales.

     

Cooper ligament repair: An update

This study had 4 objectives: first, to define the place of the Cooper ligament in hernial repairs by recalling its anatomic importance within the inguinal region; second, to describe our technique using the Cooper ligament, a technique based on suture of the conjoined tendon to the Cooper ligament without a relaxing incision into the rectus sheath and also to describe other authors' variants; third, to report the results obtained for 1,040 patients operated on by our technique from 1970 to 1978; fourth, to define the value and limits of these herniorrhaphy methods in repairs of groin hernias. These methods are inexpensive and virtually exclude the risk of serious infections because no foreign material is used. The procedures can be used in most patients. The only limits are suture tension during the repair and the presence of parietal deterioration. In such situations, it is necessary to perform a prosthetic repair or to reinforce the herniorrhaphy with prosthetic mesh.

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Resumen Este estudio tuvo 4 objectivos: el primero, definir el lugar de las reparaciones herniarias utilizando el ligamento de Cooper, al recalcar su importancia anatómica en la región inguinal; el segundo, describir nuestra técnica personal de utilización del ligamento de Cooper, una técnica basada en la sutura del tendón conjunto al ligamento de Cooper sin realizar incisión relajante en la aponeurosis del recto abdominal, y describir otras variantes; el tercero, informar los resultados en 1,040 pacientes operados con nuestra técnica entre 1970 y 1978; el cuarto, definir el valor y limitaciones de estos métodos de herniorrafia en la reparación de hernias inguinales. Estos métodos son poco costosos y virtualmente excluyen el riesgo de infecciones serias, por cuanto no se utilizan materiales extraños. Los procedimientos pueden ser empleados en la mayoría de los pacientes y sus únicas limitaciones son la tensión de las suturas durante la reparación y la presencia de deterioro parietal. En tales situaciones es necesario realizar una reparación prostésica o reforzar la herniorrafia con malla sintética.

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Résumé Ce travail a 4 objectifs: premièrement, préciser la place du ligament de Cooper dans les cures de hernie en rappelant son importance anatomique dans la région inguinale; deuxièmement, décrire d'une part notre propre technique d'utilisation de ce ligament basée sur la suture du tendon conjoint et du ligament de Cooper sans incision de relaxation au niveau de la gaine des droits et d'autre part les variantes techniques d'autres auteurs; troisièmement, rapporter les résultats obtenus chez 1,040 patients opérés selon notre technique de 1970 à 1978; quatrièmement, de préciser l'intérêt, la place actuelle et les limites du traitement des hernies de l'aine par ces méthodes de réparation. Ces dernières, peu coûteuses et peu exposées au risque d'infection grave car elles n'utilisent pas de prothèse, ont une indication large. Leurs seules limites sont d'une part la réalisation d'une cure sous tension et d'autre part l'existence d'un délabrement pariétal important; il est alors nécessaire de réaliser soit une cure prothétique, soit de renforcer la cure par une prothèse.

     

Contemporary management of congenital diaphragmatic hernia

Despite advances in infant transport and intensive care, congenital diaphragmatic hernia (CDH) still poses a serious threat to life during the neonatal period. Only with the introduction of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has mortality declined significantly. Understanding the pathophysiology of CDH and its devastating effect on the lungs' bronchial and vascular development assists the clinician in rational management during the perioperative period. Successful treatment demands prompt diagnosis, informed preoperative assessment and preparation, carefully timed surgical repair, and aggressive postoperative intensive care with a thorough understanding of the role of ECMO. Improvements in ventilatory support and pharmacologic management of pulmonary hypertension have allowed surgeons to delay repair until circulatory hemodynamics, electrolytes, and oxygenation can be optimized, even resorting to preoperative ECMO in selected cases if needed. Patients with severe bilateral pulmonary hypoplasia pose serious dilemmas in terms of selection for ECMO, as well as for surgical repair. Long-term follow-up of patients after CDH repair reveals persistent hypoperfusion of the involved lung but no debilitating pulmonary disease. Future therapies may include early fetal intervention or lung transplantation, although these areas remain controversial and experimental, and clinical experience is limited.

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Resumen A pesar de los avances en el transporte y cuidado intensivo de los neonatos, la hernia diafragmática congénita (HDC) todavía representa una serie amenaza en el período neonatal. Sólo en los últimos años se ha registrado una disminución significativa de la mortalidad con el advenimiento de la oxigenación de membrana extracorpórea (OMEC). El buen conocimiento de la patofisiología de la HDC y de sus efectos devastadores sobre el desarrollo bronquial y vascular del pulmón ayuda a un manejo racional en el período perioperatorio. El éxito en el tratamiento requiere un diagnóstico precoz, una valoración y preparación preoperatoria adecuadas, una intervención quirúrgica meticulosamente programada y un agresivo cuidado intensivo postoperatorio bajo un completo conocimiento del papel de la OMEC. Los avances en el soporte ventilatorio y en el manejo farmacológico de la hipertensión pulmonar han permitido a los cirujanos posponer la reparación operatoria hasta lograr la óptima corrección hemodinámica, de electrolitos y de oxigenación, aún mediante OMEC en casos seleccionados. Los pacients con hipoplasia pulmonar bilateral severa constituyen graves dilemas en cuanto a selección para OMEC, así como en lo referente a reparación quirúrgica.El seguimiento a largo plazo de los pacientes después de reparación de una HDC revela hipoperfusión persistente en el pulmón afectado, pero sin enfermedad pulmonar debilitante. Futuras modalidades de tratamiento pueden incluir la intervención fetal precoz o el trasplante de pulmón, aunque tales procedimientos aún son motivo de controversia y la experiencia clínica es limitada.

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Résumé En dépit des progrès dans le transport des enfants et les soins intensifs, la hernie congénitale du diaphragme (HCD) grève encore le pronositc vital au cours de la période périnatale. Ce n'est que depuis quelques années que la mortalité à changé de façon significative du fait de l'introduction dans l'arsénal thérapeutique de l'oxygénation par membrane extracorporelle (OME). La compréhension de la physiopathologie de l'HCD et de ses effets dramatiques sur la croissance bronchopulmonaire et vasculaire aide le clinicien pour le traitement au cours de la période périnatale. La réussite du traitement demande un diagnostic précoce, une évaluation et une préparation préopératoires éclairées, une réparation chirurgicale propice et une réanimation post-opératoire aggressive associée à une parfaite connaissance de l'utilisaiotn de l'OME. Des progrès dans les moyens de soutien respiratoire et les connaissances pharmacodynamiques de l'hypertension pulmonaire ont permis aux chirurgiens de retarder la réparation pour optimiser l'hémodynamique, l'équilibre électrolytique et l'oxygénation, avec l'aide si nécessaire de l'OME en préopératoire. L'hypoplasie pulmonaire bilatérale sévère pose un problème sérieux quant à la sélection des enfants pouvant bénéficier de l'OME ainsi que de réparation. Le suivi à long terme de ces patients peut parfois mettre en évidence des signes d'hypoperfusion persistente du poumon intéressé mais habituellement sans conséquence fontionnelle néfaste. A l'avenir, la thérapeutique pourrait reposer sur l'intervention chirurgicale dans la période foetale ou la transplantation pulmonaire, bien que l'expérience clinique soit pour l'instant limitée et à un stade expérimental et les indications discutées.

     

Early stage gastric lymphoma: Is operation essential?

to assess the efficacy of primary chemotherapy for treatment of early stage patients with gastric lymphoma, multiple agent chemotherapy was given to patients prior to surgery. Five patients with stages IE and IIE of primary gastric lymphoma (54–65 years of age; three men, two women) were treated with multiple agent chemotherapy prior to gastric resection. In all patients the diagnosis was established by endoscopic biopsy. Two patients had stage IE disease, and three had stage IIE. Histopathologically, there was one diffuse large cell lesion and four diffuse medium cell tesions. All patients received two cycles of VEPA every 4 weeks. On the 16th to 44th day after completion of chemotherapy, total gastrectomy, systematic dissection of regional lymph nodes with resection of the caudal pancreas, and splenectomy were performed. Swelling of the regional lymph nodes was noted in four cases. In all five cases, histologic findings revealed no residual cells of malignant lymphoma in the resected specimen. None of the patients had no evidence of recurrence at 12 to 40 months after surgery. Primary chemotherapy alone thus resulted in the disappearance of malignant cells in stage IE/IIE gastric lymphoma. Our reatment of early stage gastric lymphoma.

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Resumen con el propósito de determinar la eficacia de la quimioterapia primaria en el tratamiento de los pacientes con linfoma gástrico temprano, se administró quimioterapia de múltiples agentes antes de la cirugía y los resultados han sido informados. Cinco pacientes con Estadíos IE y IIE de linfoma gástrico primario (54–65 años, 3 hombres y 2 mujeres) fueron tratados con quimioterapia combinada con anterioridad a la resección gástrica. El diagnóstico fue establecido mediante biopsia endoscópica en la totalidad de los pacientes. Dos pacientes presentaban enfermedad en Estadío IE y tres en Estadío IIE. La clasificación histopatológica fue la siguiente: linfoma difuso de células grandes, uno; difuso de células de tamaño intermedio, cuatro. Todos los pacientes recibieron dos ciclos de VEPA cada cuatro semanas. En el día 16–44 luego de completar la quimioterapia se practicó gastrectomía total con disección sistemática de los ganglios linfáticos regionales y resección de la cola del páncreas y esplenectomía. En cuatro pacientes se observó aumento del tamaño de los ganglios linfáticos regionales. En todos los cinco pacientes el examen histológico reveló que no había células residuales del linfoma en ele specimen resecado. Ningún paciente presentó evidencia de recurrencia en 12 a 40 meses luego de la cirugía. La quimioterapia primaria de por sí resultó en la desaparición de las células malignas en el linfoma gástrico en Estadíos IE/IIE. Nuestros resultados sugieren que la cirugía puede no ser un procedimiento esencial en el tratamiento del linfoma gástrico en estadios tempranos.

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Résumé Afin d'évaluer l'efficacité de la chimiothérapie primaire dans le lymphome gastrique au début, on a administré une multichimiothérapie avant la chirurgie. Cinq patients ayant un lymphome gastrique primitif stades IE or IIE (âge 54–65 ans, 3 hommes et deux femmes) ont été traités par une multichimiothérapie suivie de chirurgie. Chez tous les patients, le diagnostic avait été établi par les biopsies obtenues en endoscopie. Deux patients avaient un lymphome stade IE et trois avaient un lymphome stade IE. Selon la classification histopathologique, un patient avait um lymphome diffus à grandes cellules alors que l'autre avait une maladie diffuse à cellules moyennes. Tous les patients ont reçu deux cycles de VEPA toutes les quatre semaines. Entre 16 et 44 jours après la fin de la chimiothérapie, une gastrectomic totale, une adénolymphectomie régionale associée à une résection pancréatique et une splénectomie ont été pratiquées. Les ganglions régionaux étaient augmentés de volume chez quatre des patients. II n'y avait aucune cellule maligne résiduelle dans les pièces de résection gastrique. Aucun des patients n'avait de récidive entre 12 et 40 mois après l'intervention. La chimiothérapie primaire seule provoquait la disparition de cellules malignes dans les lymphomes gastriques stades IE/IIE. Nos résultats suggèrent que la chirurgie n'est pas indispensable dans le traitement du lymphome gastrique au début.

     

Nonfluoroscopic reduction of intussusception by air enema

Intussusception is a common pediatric condition in China. Hydrostatic reduction with barium sulfate or pneumatic reduction using air and fluoroscopy has become the standard method in most centers throughout the world. To avoid radiation exposure, reduction without fluoroscopic confirmation was studied. Between 1981 and 1985 a total of 224 children were diagnosed and treated for intussusception. The diagnosis was made correctly on clinical grounds in 184 cases; in 40 cases ultrasonography confirmed the clinical diagnosis. Pressurized air reduction was successful in 217 patients (96.9%); seven patients required operative reduction. Ultrasonograms of the abdomen supported the diagnosis in 40 patients and confirmed subsequent reduction. This experience demonstrates that childhood intussusception can be reduced using pneumatic pressure without exposing the patient to ionizing radiation.

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Resumen La intusucepci'ion es una entidad patológica común en la China. La reducción hidrostática con sulfato de bario o la reducción neumática utilizando aire y fluoroscopia es el método stándar en la mayoría de los centros en el mundo. Con el fin de evitar exposición a la radiación, se estudió la reducción evitando la confirmación fluoroscópica. Entre 1981 y 1985 se diagnosticaron y trataron 224 niños. El diagnóstico fue establecido correctamente con base en la valoración clínica en 184 casos; en 40 casos el diagnóstico clínico fue confirmado por ultrasonogfrafía. La reducción con aire a presión fue exitosa en 217 casos (96.4%); 7 casos requirieron reducción operatoria. La ultrasonografía del abdomen dio apoyo al diagnóstico en 40 pacientes y confirmó la reducción subsiguiente. Esta experiencia demuestra que la intusucepción de la niñez puede ser reducida utilizando presión neumática sin exponer al paciente a la radiación ionizante.

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Résumé L'invagination est fréquente chez les enfants en Chine. La réduction par lavement baryté ou par l'air (pneumatique) sous contrôle radioscopique est devenue le standard dans la plupart des centres mondiaux. Pour éviter une exposition exagérée aux rayons X, la réduction sans contrôle radioscopique a été évaluée. Entre 1981 et 1985, l'invagination intestinale aiguë a été diagnostiquée chez 224 enfants. Le diagnostic a été porté 184 fois par la clinique seule, confirmé 40 fois par l'échographie. La réduction pneumatique a été un succès dans 217 cas (96.4%), alors que sept cas ont nécessité une réduction opératoire. L'échographie a confirmé la réduction pneumatique de l'invagination est possible sans augmenter excessivement l'exposition de l'enfant aux rayons X.

     

Current concepts in inguinal hernia in infants and children

Trends are changing in the management of infants and children with indirect inguinal hernias. Advances in neonatal intensive care have resulted in the survival of many small premature infants who have a high incidence of inguinal hernia. The rate of incarceration, strangulation, and gonadal infarction in these babies is twice that of the general pediatric age group. Respiratory immaturity, apnea, bradycardia, and associated neonatal conditions require special management at the time of hernia repair, usually performed just before discharge from the neonatal intensive care unit. New information concerning volume loss and depletion of germ cells beginning at 6 months of age in boys with undescended testes has stimulated the performance of orchiopexy when the patient is 1 year of age. More than 90% of boys with cryptorchid testes at the age of 1 year have an associated hernia that requires concomitant repair at the time of orchiopexy. The use of the peritoneal cavity for fluid absorptive purposes in hydrocephalus treated by venticuloperitoneal shunts or of peritoneal dialysis for renal failure and metabolic diseases such as hyperammonemia and lactic acidosis causes increased intraabdominal pressure and results in the appearance of a previously unrecognized hernia. Recognition of these and other conditions associated with a high incidence of hernial occurrence should allow early diagnosis and treatment before the development of complications. Most elective repairs of hernias are safely performed in the outpatient setting; however, some infants and children with concurrent illnesses are best managed in a morning admissions program, in which hospital admission occurs postoperatively.

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Resumen Este artículo se refiere a las tendencias en el manejo de lactantes y niños con hernias inguinales indirectas. Los avances logrados en el cuidado intensivo neonatal han resultado en la supervivencia de muchos pequeños prematuros, quienes exhiben una elevada incidencia de hernia inguinal. La tasa de incarceración, estrangulación, e infarto gonadal en estos pacientes es dos veces la de la población pediátrica general. La inmadurez respiratoria, apnea, bradicardia, y otras condiciones neonatales asociadas requieren un manejo especial con ocasión de la reparación herniaria, la cual generalmente se realiza inmediatamente antes de la salida de la unidad de cuidado intensivo neonatal. Nuevos conocimientos sobre pérdida de volumen y depleción de las células germinales, lo cual comienza a los 6 meses de edad en niños con testículos no descendidos, ha estimulado la realización de orquidopexia cuando el paciente llegue a la edad de un ano. Más del 90% de los niños con testículos criptorquídicos a la edad de un año tienen una hernia asociada que requiere reparación concomitante con la orquidopexia. El uso de la cavidad peritoneal para efectos de absorción de fluidos en el caso de hidrocéfalos tratados con la implantación de sistemas valvulares ventriculoperitoneales, o de diálisis peritoneal para falla renal y enfermedades metabólicas tales como hiperamonemia o acidosis láctica, causa un aumento en la presión intraabdominal y resulta en la aparición de una hernia previamente inaparente. La identificación de estas y otras condiciones asociadas con una elevada incidencia de hernia debe hacer posible el diagnóstico y tratamiento tempranos, antes de que se presenten complicaciones. La mayoría de las reparaciones herniarias pueden ser realizadas en forma adecuada como procedimientos ambulatorios. Sin embargo, algunos infantes y niños con enfermedades concurrentes pueden ser mejor manejados en un programa de admisión matinal, en el cual la hospitalización se produce en el postoperatorio.

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Résumé Le traitement des hernies inguinales obliques externes chez le bébé et l'enfant évolue. Les progrès accomplis dans les soins intensifs des nouveau-nés ont permis la survie d'un plus grand nombre d'enfants prématurés qui présentent une fréquence plus importante de hernies inguinales. Le taux d'engouement, d'étranglement, et d'ischémie gonadale chez cette population est deux fois celui de la population pédiatrique générale. Le développement respiratoire inachevé, l'apnée, la bradycardie, et d'autres conditions néonatales associées sont autant de facteurs qui nécessitent le travail d'une équipe spécialisée au moment du traitement de la hernie qui se situe juste avant la sortie de l'unité de soins intensifs. Certaines études ayant montré une perte de volume et une déplétion de cellules germinales à partir de l'âge de 6 mois chez le garçon avec une ectopie testiculaire, on préconise une orchidopexie tôt, à l'âge d'un an. Plus de 90% de ces enfants présentent une hernie associée qui doit être réparée en même temps. L'utilisation de la cavité péritonéale pour dériver l'hydrocéphalie par shunt ventriculopéritonéal ou pour dialyse péritonéale en cas d'insuffisance rénale ou autres maladies métaboliques comme l'hyperammonémie et l'acidose lactique sont des causes d'hyperpression intra-abdominale avec augmentation du nombre de cas de hernies jusqu'alors méconnues. Une meilleure connaissance de ces conditions propices à augmenter le nombre de hernies symptomatiques devrait permettre d'en faire le diagnostic plus tôt et de les traiter avant l'apparition des complications. La plupart des hernies non compliquées sont traitées sans hospitalisation. Cependant, quelques bébés et enfants ayant d'autres maladies concomitantes sont mieux traités avec un programme d'hospitalisation de jour, c'est-à-dire que l'enfant est hospitalisé pendant 24 heures après son opération.

     

Appendicitis diagnosis today: Clinical and ultrasonic deductions

A total of 111 patients referred with a diagnosis of suspected appendicitis were entered into a prospective study. The surgeon and radiologist in charge of ultrasonography made separate diagnoses, and their findings were then combined and discussed as indications for surgery. Clinically, a history of pain migration proved to be reliable (p < 0.0001) as a diagnostic indicator, in contrast to nausea and initial irregularity of bowels. The duration of symptoms was significantly shorter in patients with proved appendicitis than among patients with negative findings (median 24 hours compared with 41 hours,p<0.04). Among patients with perforated appendicitis, the symptomatic history was prolonged (not significantly) by 3 hours. Peritoneal signs such as pain on percussion, rebound tenderness, guarding, and a leukocytosis of more than 13,000/mm³ were indicative of appendicitis (p=0.0001 for each sign). Lively bowel sounds excluded the possibility of appendicitis (p=0.001). Scanty bowel sounds, rectal tenderness, axillorectal temperature difference, and a left shift in leukocytes were of no diagnostic significance. The doctor's clinical experience is significant at the level ofp<0.03. On ultrasonography, the following signs were indicative of appendicitis: periappendicular infiltration (p=0.0003), a visible cockade, and an appendix larger than 12 mm in diameter (p=0.04). For 75% of the patients the surgeon was sure of his own clinical diagnosis and did not allow himself to be influenced by the sonographic findings. In 12% of doubtful cases ultrasonographic results decisively favored operation, and in 4.5% (n = 5) it prevented an unnecessary laparotomy in the presence of positive clinical symptoms. Among the patients without appendicitis (n = 56) the diagnosis could be definitely excluded by ultrasonography in 45% (n = 25); for the other patients without appendicitis ultrasonography did not provide a conclusive diagnosis. We deduce from our results that clinical examination is still the most important basis for decision making regarding the diagnosis of appendicitis but that it may be successfully supplemented by ultrasonography in doubtful cases.

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Resumen Ciento once pacientes con el diagnóstico probable de apendicitis fueron ingresados a un estudio prospectivo El cirujano y el radiólogo a cargo de la ultrasonografía se comprometieron a emitir su diagnóstico antes de comparar los hallazgos y discutir las indicaciones para cirugía.Desde el punto de vistaclínico, la historia de migración del dolor demostró ser un dato muy confiable (p<0.0001), en contraste con la náusea o la irregularidad en la defecación. La duración de los sintomas apareció significativemente más breve en la apendicitis comprobada que en los pacientes con hallazgos negativos (media: 24 h, contra 41 h,p<0.04). En los pacientes con apendicitis perforada la histenia sintomática se vió prolongada en 3 horas (no significativo). Signos peritoneales, tales como dolor a la percusión, dolor de rebote, defensa y leucocitosis mayor de 13000/mm³ fueron indicativos de apendicitis (p=0.0001 para cada signo). La peristalsis hiperaudible excluyó la apendicitis (p=0.001), pero los ruidos intestinales escasos, el dolor al tacto rectal, la diferencia axilo-rectal de la temperatura y la desviación de la fórmula leucocitaria a la izquierda no revistieron significació diagnóstica. La experiencia clínica del médico es de significación a un nivel dep<0.03.En cuanto a laultrasonografía, los siguientes signos fueron indicativos de apendicitis: infiltración periapendicular manifestada por una zona hipoecoica periapendicular (p=0.0003), una imagen de roseta visible en el corte sagital y un apéndice de más de 12 mm de diámetro (p=0.04).En el 75% de los pacientes el cirujano estuvo seguro de su propio diagnóstico clínico y no se dejó influenciar por los hallazgos sonográficos. En 12% de los casos dudosos, la ultrasonografía fue decisiva en favor de la operación, y en 4.5% (n=5) pudo prevenir un laparotomía innecesaria en presencia de síntomas clínicos positivos. En los casos sin apendicitis (n=56) se pudo excluir el diagnóstico en forma definitiva por ultrasonografía en un 45% (n=25). En el resto de los pacientes sin apendicitis la ultrasonografía no fue conclusiva en cuanto al diagnóstico.Deducimos de nuestros resultados que el examen clínico sigue siendo el fundamento para la toma de decisiones en el diagnóstico de la apendicitis, pero que puede ser exitosamente complemntado con la ultrasonografía en los casos dudosos.

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Résumé Un diagnostic clinique et échographique et été prospectivement établi et consigné séparément par un chirurgien et un échographiste chez 111 patients, adreseés pour appendicite aiguë. L'ensemble des données ont ensuite été discutées pour prendre la décision opératoire. Cliniquement, des antécédents de douleur irradiante ont été plus souvent en rapport avec le bon diagnostic que les nausées ou des irrégularités du transit intestinal (p<0.0001). La durée des symptômes a été plus courte chez les patients ayant une appendicite confirmée que chez les patients ayant un appendice sain (durée médiane=24 h contre 41 hp<0.04). Chez le patient ayant une perforation appendiculaire, la durée des symptômes était de 27 h (différence non significative par rapport à 24 h). Les signes péritonéaux tels que la douleur à la percussion, une douleur provoquée au rebond, une défense et une hyperleucocytose supérieure à 13000/mm³ étaient en faveur d'une appendicite (p = 0.0001 pour chaque signe). La présence de bruits hydroaériques très actifs excluait une appendicite (p = 0.001). Des bruits hydroaériques peu importants, une douleur provoquée au toucher rectal, une différence entre la température rectale et axillaire ainsi qu'une déviation de la formule leucocytaire vers la gauche n'étaient pas significatifs. L'expérience du médecin était un facteur significatif (p<0.03). Les signes échographiques suivants étaient en faveur d'une appendicite: infiltration périappendiculaire (p=0.0003), la visibilité d'une cocarde, et un diamétre appendiculaire supérieur à 12 mm (p=0.04). Chez 75% des patients, le chirurgien faisait plus confiance à son examen clinique et ne tenait pas compte des signes échographiques. Dans 12% des cas, cliniquement douteux, l'échographie était décisive pour l'intervention. En revanche, dans 4.5% des cas (n=5), l'échographie a pu éviter une intervention inutile, bien que la clinique était en faveur d'une appendicite. Parmi les patients dont l'appendice était sain, l'échographie pouvait éliminer le diagnostic dans 45% des cas, mais ne permettait pas de conclure dans les autres.