Chirurgie der chronischen pulmonalen Druckerhöhung

Zusammenfassung Die bilaterale pulmonale Thrombendarteriektomie hat sich als Methode erster Wahl für Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonaler Hypertonie etabliert. Durch strenge Patientenselektion, sorgfältige Operationstechnik und aufwendiges perioperatives Management hat sich das Verfahren als potentiell kurativ für diese oft schwer kranken Patienten erwiesen, die ohne operative Behandlung eine sehr schlechte Überlebensprognose haben. Durch eine Pulmonalisangiographie in Kombination mit einer Mehrschicht-CT unter Kontrastmittelgabe wird die Diagnose der thromboembolischen Ursache der pulmonalen Hypertonie erhärtet und die entscheidende Frage der Operabilität beantwortet.Der Eingriff ist indiziert, wenn eine signifikante Belastungsdyspnoe in Kombination mit dem Nachweis einer pathologischen Erhöhung des pulmonalvaskulären Widerstands besteht. Voraussetzung für die Operation ist die technische Operabilität, d. h., die thromboembolischen Obstruktionen sind chirurgisch erreichbar. In fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung mit sehr hohem pulmonalvaskulärem Widerstand und manifestem Rechtsherzversagen besteht bei ausschließlich peripherer Lokalisation der Gefäßveränderungen jenseits der Aufzweigungen der Segmentarterien die Gefahr einer unzureichenden Desobliteration mit ausbleibender Drucksenkung.Das chirurgische Verfahren wird standardisiert über eine mediane Sternotomie mit Hilfe extrakorporaler Zirkulation in tiefer Hypothermie und Perioden des Kreislaufstillstands durchgeführt und beinhaltet als wahre Endarteriektomie die komplette Desobliteration der Intimaschicht aller Pulmonalarterienäste bis jenseits der thromboembolischen Ablagerungen.Die perioperative Mortalität beträgt nach eigener Erfahrung bei 250 Patienten 14,4%. Die Angaben in der Literatur schwanken zwischen 4,5% und 23,5%, und spiegeln einerseits die chirurgische Erfahrung, andererseits wohl auch Differenzen in der Indikationsstellung unterschiedlicher Zentren wider. Mit erfolgreicher Thrombendarteriektomie ist eine signifikante Reduktion des pulmonalvaskulären Widerstands zu verzeichnen, gefolgt von einer weiteren Verbesserung der funktionellen und klinischen Ergebnisse innerhalb des ersten postoperativen Jahres. Zwar weisen einige wenige Patienten im Langzeitverlauf eine Persistenz oder ein Wiederauftreten der pulmonalen Hypertonie auf, die auf eine ungenügende Desobliteration, eine Rethrombosierung, eine Rezidivembolie oder Progredienz der mikrovaskulären Vaskulopathie zurückzuführen sind, jedoch ist bei der Mehrzahl der Patienten das Ergebnis dauerhaft gut.In Anbetracht der schlechten Ergebnisse der Lungentransplantation in der Behandlung von Patienten mit Lungenhochdruck ist diese Therapieform keine Option, und Patienten mit thromboembolisch bedingter pulmonalen Hypertonie sollten möglichst früh im Krankheitsverlauf diagnostiziert und der Thrombendarteriektomie zugeführt werden.     

Octopus-Koronarrevaskularisation ohne extrakorporale Zirkulation

Summary There is increasing interest in coronary revascularization without using extracorporeal circulation to avoid the problems associated with extracorporeal bypass. The Octopus system has been designed for this approach. From August 1997 to October 1998 we operated on 60 patients (47 men and 13 women) using the Octopus system. 1 patient had single vessel, 39 patients double vessel and 20 patients triple vessel disease. All patients had a normal ejection fraction. The operation was performed through a median sternotomy. A total of 139 mammary anastomoses, of which 27 were sequential anastomoses, 5 anastomoses with the radial artery and 10 anastomoses with the segment of the vena saphena magna were performed. 2 patients received one, 26 patients two, 48 patients three and 4 patients four peripheral anastomoses. The graft/patient relationship was 2.5. Postoperatively 2 patients died of low cardiac output; the reminder survived the operation without postoperative symptoms. 22 of the 60 patients had reangiography within the first week and showed all anastomoses widely patent and not compromised. In our experience the Octopus method is a safe procedure which gives sufficient stability to the surface of the heart even in the lateral and posterior aspect, so that multiple bypass grafts are possible. Zusammenfassung Die Koronarrevaskularisation ohne extrakorporale Zirkulation gewinnt zunehmend an Interesse, um die Probleme, die mit der extrakorporalen Zirkulation verbunden sind, zu vermeiden. Hierfür wurde die sogenannte Octopus-Methode entwickelt. Von August 1997 bis Oktober 1998 wurden bei uns 60 Patienten (47 Männer und 13 Frauen) nach dieser Methode operiert. 1 Patient hatte eine 1-Gefäßerkrankung, bei 39 Patienten lag eine 2-Gefäßerkrankung und bei 20 Patienten eine 3-Gefäßerkrankung vor. Alle Patienten hatten eine normale Ejektionsfraktion. Die Operation wurde über eine mediane Sternotomie durchgeführt. Insgesamt wurden 139 Mammaria-Anastomosen, davon 27 als sequentielle Anastomosen, 5 Anastomosen mit der Arteria radialis und 10 Anastomosen mit der Vena saphena magna durchgeführt. 2 Patienten erhielten eine, 26 Patienten zwei, 48 Patienten drei und 4 Patienten vier periphere Anastomosen. Dies entspricht einem Graft/Patient-Verhältnis von 2,5. Postoperativ verstarben 2 Patienten an einem Low-output-Syndrom, die übrigen überlebten die Operation und sind postoperativ beschwerdefrei. 22 der 60 Patienten wurden noch während des stationären Aufenthaltes nachangiographiert. Hierbei waren alle Anastomosen offen und ohne Beeinträchtigung. Nach unseren Erfahrungen ist das Octopus-Verfahren eine sichere Methode, eine ausreichende Stabilität der Herzoberfläche, auch im Seiten- und Hinterwandbereich des Herzens zu erreichen, so daß auch Mehrfach-Revaskularisationen möglich sind.     

Intensivmedizinische Behandlung von Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung: Analyse von prognostischen Faktoren

Zusammenfassung Hintergrund Eine Heilung von Tumorpatienten ist häufig nur mit risikoreichen Therapiestrategien möglich. Hierbei können lebensbedrohliche Nebenwirkungen auftreten, die eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich machen. Das Ziel dieser Arbeit war es, die Prognose von Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung, die intensivmedizinisch behandelt werden mussten, zu bestimmen und prognostische Faktoren zu ermitteln. Methode Retrospektiv wurden die Krankenakten von 94 Patienten mit einer malignen Tumorerkrankung ausgewertet, die in einem Zeitraum von 5 Jahren intensivmedizinisch behandelt werden mussten. Ergebnisse Von 94 Tumorpatienten hatten 64 eine hämatologische und 30 eine solide Tumorerkrankung. 92 Patien- ten (98%) waren chemotherapeutisch vorbehandelt. Die Gründe für die intensivmedizinische Behandlung waren respiratorische Insuffizienz (49%), Sepsis (21%), Blutungen (7.4%) und kardiale Dekompensation (6,4%). Eine Intubation mit maschineller Beatmung war bei 68% der Patienten erforderlich und 66% der Patienten benötigten kreislaufunterstützende Medikamente (Noradrenalin, Dopamin). Die Letalität während des intensivmedizinischen Aufenthaltes und während des gesamten Krankenhausaufenthaltes betrug 55 bzw. 67%. In der multivariaten Regressionsanalyse waren respiratorisches Versagen mit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung, eine erhöhte Konzentration der Laktatdehydrogenase im Serum und multiples Organversagen gemessen mit dem SOFA-Score unabhängige ungünstige prognostische Faktoren für die Letalität auf der Intensivstation. Respiratorisches Versagen mit der Notwendigkeit der maschinellen Beatmung, multiples Organversagen gemessen mit dem SOFA-Score und der Remissionsstatus der zugrunde liegenden Tumorerkrankung waren prognostisch signifikant für das Gesamtüberleben. Schlussfolgerung Respiratorisches Versagen und multiples Organversagen sind die bedeutsamsten unabhängigen prognostischen Faktoren für die Letalität während des Aufenthaltes auf der Intensivstation, während der Remissionsstatus der zugrunde liegenden Tumorerkrankung die Langzeitprognose beeinflusst.     

Akuter Mesenterialinfarkt bei Polychondritis

Zusammenfassung Wir berichten über eine 43-jährige Patientin mit einer rezidivierenden Polychondritis, die mit einer progredienten Verschlechterung des Allgemeinzustandes, Leistungsschwäche und Gewichtsverlust zur stationären Aufnahme kam. 2 Jahre zuvor wurde aufgrund der Befundkonstellation einer nasalen Chondritis mit Veränderungen der Nasenkontur, einer Laryngitis, einer Skleritis und einer unspezifischen Allgemeinsymptomatik (Fieber, Entzündungszeichen, Leistungsinsuffizienz) die Diagnose einer Polychondritis gestellt. Daraufhin erfolgte eine immunsuppressive Therapie initial mit Azathioprin, nachfolgend mit Methotrexat in Kombination mit Ciclosporin sowie Glucocorticoiden in unterschiedlicher Dosierung. Während des stationären Aufenthaltes bei uns kam es zu einer über Tage progredienten abdominellen Schmerzsymptomatik und Verschlechterung des Allgemeinzustandes mit der Entwicklung eines akuten Abdomens mit Ileus, Darmperforation und Peritonitis. Im Rahmen der akuten chirurgischen Intervention erfolgte nach Revaskularisation der A. mesenterica superior durch einen aorto-mesenterialen Bypass die Resektion eines ischämisch-nekrotischen Ileums mit Stomaversorgung. Ursache der Ischämie waren ein vaskulitischer Verschluss der A. mesenterica superior und eine Stenose des Truncus coeliacus. Die Polychondritis ist häufig assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen, insbesondere unterschiedlichen vaskulitischen Manifestationen. Der dargestellte Fall einer chronisch progredienten mesenterialen Ischämie vaskulitischer Genese ist eine seltene Manifestation der Polychondritis und sollte bei ungewöhnlicher abdomineller Symptomatik in die differentialdiagnostischen Erwägungen einbezogen werden.     

Metastasierungstyp und Prognose beim hypernephroiden Carcinom der Niere

Zusammenfassung 109 unausgewählte Patienten mit metastasierten Nierencarcinomen wurden nach dem Typ der Metastasierung in 3 Gruppen eingeteilt: einen visceralen Typ, einen Knochentyp und einen Mischtyp. Vier Patienten mit einem lokoregionalen Metastasierungsmuster wurden nicht in die Analyse einbezogen. Die drei Patientengruppen sind hinsichtlich ihres Durchschnittsalters und der angewandten Therapie gut vergleichbar. Bei den Patienten der drei Gruppen wurden die Überlebenszeiten sowohl vom Zeitpunkt der Operation oder der Diagnosestellung als auch vom Auftreten der ersten Fernmetastase an bestimmt. Die beste Prognose ergab sich für 17 Patienten mit reiner Skeletmetastasierung (mediane Überlebenszeit seit Operation 29,9 Monate), die schlechteste für 67 Patienten mit visceraler Metastasierung (mediane Überlebenszeit seit Operation 11,6 Monate). Betrachtet man diejenigen Patienten, deren Fernmetastasen erst nach einer gewissen Latenzzeit nach der Operation des Primärtumors aufgetreten waren, gesondert, so ist der Prognoseunterschied zwischen ossärer und visceraler Metastasierungsform noch größer und statistisch signifikant.     

Prophylaxe und Therapie der Virushepatitiden

Zusammenfassung Die Hepatitisviren A–E sind biologisch und klinisch eine sehr heterogene Gruppe von Krankheitserregern: während Hepatitis A und E fäkal-oral übertragen werden und nie zu einer chronischen Infektion führen, werden die Hepatitiden B, C und D parenteral übertragen und stellen weltweit die häufigsten chronischen Virusinfektionen des Menschen dar. Wirksame Impfungen stehen gegen Hepatitis A und B zur Verfügung. Die Therapie der chronischen Virushepatitiden hat sich in den letzten Jahren deutlich weiterentwickelt. Für die chronische Hepatitis B wurden 2 Nukleosidanaloga, Lamivudin und Adefovir, zugelassen, die auch bei Patienten mit Kontraindikationen für eine Interferontherapie, wie beispielsweise Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose, eingesetzt werden können. Die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C besteht heute in einer Kombinationstherapie aus pegyliertem Interferon- und Ribavirin, welche bei über 50% der behandelbaren Patienten zu einer dauerhaften Ausheilung führt. Für Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose stellt die Lebertransplantation mit 5-Jahres-Überlebensraten von über 80% eine sinnvolle Therapieoption dar.     

Komplexe minimalinvasive Mitralklappenchirurgie

Summary The development of new cardiopulmonary bypass technologies, special surgical instruments, as well as intrathoracic video systems facilitates mitral surgery via a small right thoracotomy. Since September 1996, 35 patients (17 male and 18 female) have undergone minimally invasive mitral valve surgery at our department. Mean age was 58ᆟ years. In 18 patients the Port-Access^™ system with an endoaortic balloon clamp was used, 17 patients had video-assisted surgery with a transthoracic aortic crossclamp. Fourteen mitral valves were replaced, 21 were repaired. In 21 cases a complex mitral valve procedure was performed. Mean length of incision was 7 cm. Mean operating time lasted 265ᆿ min, mean bypass time 154ᆵ min, mean crossclamp time 94ᆯ min. Despite initially longer operation and cardiopulmonary bypass time, clinical outcome and postoperative valve function were good. The crossclamp technique is simpler to perform and avoids the specific risk factors associated with the Port Access^™ method. The cosmetic results are excellent and the risk of wound infection is reduced. Up to now improved recovery during hospital stay has not been realized. Zusammenfassung Der Einsatz neuer Technologien der extrakorporalen Zirkulation, neuem Spezialinstrumentarium, sowie die Verwendung von intrathorakalen Visualisierungssystemen ermöglicht die Durchführung von Operationen an der Mitralklappe über eine limitierte rechts-anterolaterale Thorakotomie. Seit 1997 wurden an unserer Klinik insgesamt 35 Patienten (17 Männer, 18 Frauen) über diesen limitierten Zugang operiert. Das Durchschnittsalter betrug 58ᆟ Jahre. 18 Patienten wurden unter Einsatz des PortAccess^™-Systems mit endoaortaler Ballonklemme und 17 Patienten mit einer videoassistierten Methode unter Verwendung einer transthorakalen Aortenklemme operiert. In 21 Fällen wurde dabei ein komplexer Mitralklappeneingriff durchgeführt. 14 Mitralklappen wurden ersetzt, 21 wurden rekonstruiert. Die durchschnittliche Inzisionslänge war 7,0ǃ,2 cm. Die Operationsdauer betrug 265ᆿ min, die Bypasszeit 154ᆵ min und die Aortenklemmzeit 94ᆯ min. Trotz derzeit noch deutlich längerer Operationsdauer und längerer extrakorporaler Zirkulationszeit sind die klinischen Ergebnisse gut, insbesondere was die postoperative Klappenfunktion betrifft. Die Verwendung der transthorakalen Aortenklemme ist weniger aufwendig und vermeidet die spezifischen Risiken, die mit der PortAccess-Methode assoziiert sind. Das kosmetische Ergebnis ist exzellent und das Risiko von Wundheilungsstörungen reduziert. Eine raschere Erholung während des stationären Aufenthaltes wurde jedoch nicht beobachtet.     

Linksventrikul?res Remodeling nach Aortenklappenersatz

Ziel der vorliegenden Arbeit war die Beurteilung der systolischen linksventrikul?ren (LV) Funktion und der LV-Muskelmasse nach Aortenklappenersatz (AKE) wegen Aortenklappenstenose sowie des Einflusses der pr?operativen systolischen LV-Funktion auf die LV-Hypertrophieregression. 74 Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose (29 Frauen, 45 M?nner, 66 ± 18 Jahre) wurden entsprechend der pr?operativen Ejektionsfraktion (EF) in 2 Gruppen eingeteilt: Gruppe 1 mit normaler EF (> 50%, n = 40); Gruppe 2 mit reduzierter EF (≤ 50%, n = 34). Eine weitere Einteilung dieser 74 Patienten in 2 Gruppen erfolgte anhand einer vorliegenden Aortenklappeninsuffizienz. Gruppe A: ohne Aortenklappeninsuffizienz (n = 53), Gruppe B: mit Aortenklappeninsuffizienz (n = 21). Bei allen Patienten wurde pr?operativ sowie ein Monat postoperativ eine transthorakale echokardiographische Untersuchung durchgeführt.     

Medikamentöse Therapie von Hypophysenerkrankungen

Zusammenfassung Eine erfolgreiche medikamentöse Pharmakotherapie von hypophysären Hormonexzessen ist lediglich für die Behandlung der Akromegalie (Dopaminagonisten, Somatostatinanaloga und Wachstumshormonrezeptorantagonisten) und des Prolaktinoms (Dopaminagonisten) etabliert. Allerdings ist bei der Akromegalie die transsphenoidale Hypophysenoperation die Therapie der ersten Wahl, während beim Prolaktinom nur in Ausnahmefällen eine Operationsindikation besteht.Bei einer endokrinen Insuffizienz der Hypophyse ermöglicht eine Substitutionstherapie dem Patienten eine normale Belastbarkeit und Lebensqualität. Die Substitution der kortikotropen und thyreotropen Achse mit Hydrocortison und L-Thyroxin ist lebensnotwendig. Die gonadotrope Achse sollte bei der Frau zumindest bis zum Zeitpunkt des natürlichen Klimakteriums mittels Östrogen/Gestagenpräparaten ersetzt werden. Beim Mann sollte, solange keine Kontraindikationen bestehen, die Substitutionstherapie lebenslang erfolgen (transdermales Testosteronpflaster, Testosterongele und Testosteronundecanoat bzw. -enantat). Bei Kinderwunsch bestehen bzgl. der Fertilität sehr gute Aussichten mit einer Gonadotropinbehandlung bzw. pulsatilen GnRH-Therapie. Insbesondere bei jüngeren Patienten scheint auch eine Wachstumshormonsubstitution (Somatropin) sinnvoll.     

Lebensqualit?t nach Aortenklappenersatz Selbstmanagement oder konventionelle Antikoagulationstherapie nach mechanischem Klappenersatz versus pulmonaler Autograft Selbstmanagement oder konventionelle Antikoagulationstherapie nach mechanischem Klappenersatz versus pulmonaler Autograft

Hintergrund Die postoperative Lebensqualit?t gewinnt zunehmende Bedeutung bei der Beurteilung operativer Strategien. Neben den herk?mmlichen mechanischen und biologischen Substituten als Aortenklappenersatz w?chst das Interesse für den pulmonalen Autograft (Ross-Operation). Ziel der vorliegenden Studie ist der Vergleich der Lebensqualit?t nach Ross-Operation mit der Lebensqualit?t nach mechanischem Aortenklappenersatz und zwei unterschiedlichen Verfahren der Antikoagulation (herk?mmliches Regime bzw. Selbstmanagement). Methoden und Ergebnisse Klinische, echokardiographische und gesundheitsbezogene Lebensqualit?tsuntersuchungen (SF-36) wurden bei Patienten mit mechanischem Aortenklappenersatz und Antikoagulationsselbstmanagement (Gruppe A, n=20) sowie konventionellem Antikoagulationsregime (Gruppe B, n=20) und bei Patienten nach Ross-Operation (Gruppe C, n=20) durchgeführt. Das mittlere Alter betrug 59,5±9,2 (Gruppe A) 61,2±8,1 (Gruppe B) und ?59,3±9 Jahre (Gruppe C). Signifikant niedrigere Werte der Lebensqualit?t (SF-36) bestanden in Gruppe B im Vergleich zu Gruppe A (5 von 9 Subtests) und zu Gruppe C (6 von 9 Subtests) sowie in den Summenskalen physische und mentale Gesundheit. Schlussfolgerung In der vorliegenden Arbeit wiesen die Patienten nach mechanischem Aortenklappenersatz mit Selbstmanagement der Antikoagulation eine vergleichbare Lebensqualit?t auf wie nach Ross-Operation und eine h?here Lebensqualit?t im Vergleich zur herk?mmlichen Antikoagulationstherapie.     

Stellenwert der neuen Biologicals und Zytokinantagonisten in der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis (JIA)

Die JIA ist eine heterogene Gruppe von Erkrankungen mit den gemeinsamen Merkmalen einer chronischen Arthritis unklarer Ätiologie und Auftreten im Kindesalter. Im Vergleich zur rheumatoiden Arthritis sind Präsentation und Verlauf deutlich variabler. Dennoch bestehen Gemeinsamkeiten. Fortschritte im Verständnis der Entzündungsreaktion, in der Molekularbiologie und der Biotechnologie ermöglichen die Herstellung und Anwendung zahlreicher Biologika, die gezielt einzelne als bedeutsam erkannte immunologische Mechanismen blockieren. Zahlreiche Biologika wurden bereits in klinischen Studien an erwachsenen Patienten mit rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Psoriasis oder Psoriasisarthritis geprüft und eine stetig steigende Zahl wurde zur Behandlung zugelassen.Bisherige Therapieerfahrungen mit der Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Blockade durch den löslichen Rezeptor Etanercept und durch die monoklonalen Antikörper Infliximab und Adalimumab zeigen eine bedeutende Effektivität auf klinische und labormedizinische Aktivitätsparameter auch im Kindes- und Jugendalter. Die Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis mit TNF-Antagonisten gilt heute unter bestimmten Bedingungen als indiziert und hat ihren festen Platz im Therapiealgorithmus gefunden. Bei der Methotrexat-refraktären Polyarthritis ist Etanercept als einzig zugelassenes Biologikum Medikament der ersten Wahl. Der Abschluss der klinischen Prüfung und die Zulassung von Adalimumab und Infliximab sind in Kürze zu erwarten. Insbesondere für Patienten mit einer begleitenden, konventionell therapeutisch nicht ausreichend beeinflussbaren und den Visus bedrohenden Uveitis ist heute schon der Einsatz von TNF-Antikörpern vertretbar. Auch bei der juvenilen ankylosierenden Spondylitis ist der Einsatz von TNF-Antagonisten bei entsprechender Krankheitslast indiziert.     

Übersetzung und psychometrische Austestung des Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) für den Gebrauch im deutschen Sprachraum

Zusammenfassung Die Beurteilung der Lebensqualität eines Patienten stellt ein zunehmendes Kriterium zur Bewertung von Behandlungsverfahren dar. Der vom angloamerikanischen Raum ausgehende Prozess führte zur Entwicklung einer Vielzahl verschiedener Messinstrumente, die auch spezifisch Erkrankungen des muskuloskelettalen Apparates und deren Therapieverlauf evaluieren. Mangels eines deutschsprachigen Messinstrumentes für Patienten mit pathologischen Veränderungen der Rotatorenmanschette, soll die Übersetzung und psychometrische Austestung des 34-Item umfassenden, multidimensionalen, englischsprachigen Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) nach internationalen Richtlinien erfolgen.Nach Übersetzung und Cross-Culture-Adaptation des englischen Originals wurde die Reliabilität (Test-Retest-Reliabilität, interne Konsistenz), die Validität, die Praktikabilität und Akzeptanz der deutschen Version des RCQOL an 102 Patienten mit einer Impingementsymptomatik geprüft. Zusätzlich wurden der SF-36, der Constant- und der UCLA-Score an allen Patienten erhoben.Der Pearson-Korrelationskoeffizient war mit 0,89 ausreichend hoch für die Test-Retest-Reliabilität, zwischen beiden Erhebungen zeigte sich kein signifikanter Unterschied. Die interne Konsistenz erbrachte mit einem Cronbach-Alpha-Koeffizienten von 0,98 eine hohe Homogenität. Der Pearson-Korrelationskoeffizient wies mit Werten von 0,67–0,76 eine hohe Korrelation mit den physischen Subskalen des SF-36, dem Constant- und UCLA-Score auf. Die durchschnittliche Zeit zur Beantwortung des RC-QOL lag bei 12 Minuten, zur Auswertung wurden 10 Minuten benötigt. 16 Patienten (15,6%) füllten den Fragebogen unvollständig aus, insgesamt blieben 120 Einzelfragen (3,5%) unbeantwortet.Nach erfolgreicher Übersetzung und psychometrischer Austestung der deutschsprachigen Version des Rotator Cuff Quality-of-Life Measure (RC-QOL) steht nun ein multidimensionales Messinstrument zur Erhebung der Lebensqualität von deutschsprachigen Patienten mit einer pathologischen Veränderung an der Rotatorenmanschette zur Verfügung.     

Aortenklappenrekonstruktion mit Aorta-ascendens-Ersatz Indikation, Technik und Ergebnisse

Summary The main cause of aortic valve insufficiency is a dilatation of the sinotubular junction in patients with an ascending aortic aneurysm. Morphologically preserved aortic valve cusps represent an ideal condition for preservation and reconstruction of the aortic valve with an simultaneous replacement of the ascending aorta with a Dacron graft. This report presents the results of 140 patients, who underwent such surgery since 1993 in our institution. Indications for surgery, operative technique and different outcome parameters are discussed. Intra- and perioperative morbidity and mortality are low and quality of life excellent. Reoperation due to progressive aortic valve insufficiency was necessary in 2.1 % of patients during follow-up. When compared with the standard operation (composite replacement utilizing a mechanical valve), patients with aortic valve reconstruction demonstrate similar results with regard to hospital stay and functional improvement. However, bleeding complications and thromboembolic events are significantly reduced in patients undergoing valve reconstruction. Due to these long-term results combined with excellent stress hemodynamics and improvement in LV function, aortic valve reconstruction currently represents our standard operative strategy in this patient group. Zusammenfassung Die Hauptursache für das Auftreten einer Aortenklappeninsuffizienz bei Aneurysmen der Aorta ascendens ist die Dilatation des sinotubulären Übergangs der Aortenwurzel. Die zumeist strukturell unveränderten Taschen der Aortenklappe bieten eine günstige Voraussetzung für rekonstruktive, klappenerhaltende Operationstechniken zum Ersatz der Aorta ascendens. In der vorliegenden Arbeit wird über die mittelfristigen Ergebnisse von 140 Patienten berichtet, die seit 1993 in unserer Institution mit einer solchen Operationstechnik operiert wurden. Indikationsstellung, operative Technik und verschiedene Methoden zur Erfassung relevanter postoperativer Daten werden vorgestellt. Bei niedriger Mortalität und Morbidität betrug die Reoperationsrate wegen progredienter Aortenklappeninsuffizienz 2,1 %. Im Vergleich zur etablierten Operationsmethode von Aorta ascendens-Aneurysmen – dem Composite-Ersatz mit einer mechanischen Klappenprothese – lassen sich ähnlich gute Ergebnisse hinsichtlich der Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Verbesserung der Leistungsfähigkeit erreichen. Vorteil der Rekonstruktion ist dabei der Verzicht auf eine lebenslange postoperative Antikoagulation mit den bekannten thrombembolischen Komplikationen und Blutungsrisiken. Wegen dieser Verbesserung, einer exzellenten Belastungshämodynamik und guter LV-Erholung postoperativ nach klappenerhaltendem Aortenersatz stellt in unserer Klinik ein rekonstruktives Operationsverfahren die Methode der Wahl bei diesen Patienten dar.     

Verändert die Positronenemissionstomographie die Behandlung des primären Rektumkarzinoms?

Zusammenfassung Ziel: Der Einfluss der Positronenemissionstomographie in der Behandlung des rezidivierenden Rektumkarzinoms steht fest; ihre Rolle bei der Behandlung des primären Rektumkarzinoms bleibt jedoch ungeklärt. Die vorliegende Untersuchung soll daher die Auswirkungen eines Scannings mittels Positronenemissionstomographie auf die Behandlung des primären Rektumkarzinoms prospektiv bewerten. Methodik: 46 Patienten mit fortgeschrittenem primären Rektumkarzinom, bei denen eine adjuvante präoperative Therapie in Betracht gezogen wurde, unterzogen sich einem Scanning mittels Positronenemissionstomographie. Die überweisenden Ärzte zeichneten prospektiv das Stadium jedes einzelnen Patienten nach konventionellen bildgebenden Verfahren sowie den vorgeschlagenen Behandlungsplan vor dem Scanning mittels Positronenemissionstomographie auf. Dies wurde dann mit dem in der Folge eruierten genauen Stadium und der tatsächlich durchgeführten Behandlung verglichen; die Genauigkeit der mit Positronenemissionstomographie eruierten Veränderungen wurde in der anschließenden klinischen Nachuntersuchung festgelegt. Ergebnisse: Die operative Behandlung von 36 der 46 Patienten (78%) blieb als Ergebnis der Positronenemissionstomographie unverändert, auch wenn die Positronenemissionstomographie das Erkrankungsstadium bei drei dieser 36 Patienten (8%) höher und bei fünf von 36 Patienten (14%) niedriger einstufte. In acht von 46 Fällen (17%) wurde die Behandlung aufgrund der Befunde der Positronenemissionstomographie verändert; dazu gehörten sechs Patienten (13%), bei denen die Operation abgesagt wurde, und zwei weitere Fälle (4%), bei denen das Bestrahlungsfeld verändert wurde. Wenn vorhanden, bestätigte die Nachuntersuchung die Zweckmäßigkeit der durch die Positronenemissionstomographie induzierten Behandlungsänderung in jedem einzelnen Fall. Bei zwei Patienten wurde die Therapie unabhängig von der Positronenemissionstomographie aufgrund klinischer Umstände geändert. Das Gesamttumorstadium wurde bei 18 der 46 Patienten (39%) nach der Positronenemissionstomographie berichtigt. Schlussfolgerung: Ein Scanning mittels Positronenemissionstomographie scheint bei einem Drittel der Patienten mit fortgeschrittenem primären Rektumkarzinom eine Korrektur des Tumorstadiums bzw. eine Anpassung der Therapie zu ermöglichen. In Anbetracht dessen schlagen wir vor, ein positronenemissionstomographisches Scanning als Teil der standardisierten Behandlung bei diesen Patienten zu erwägen, insbesondere wenn eine neoadjuvante Radiochemotherapie als Teil der Primärbehandlung vorgesehen ist.Übersetzter Nachdruck aus Diseases of the Colon & Rectum 2004;47:451–8, DOI 10.1007/s10350-003-0089-3     

DVO-Leitlinie 2006

Zusammenfassung Die aktualisierte S3-DVO-Leitlinie 2006 zur Prävention, Diagnose und Therapie der primären Osteoporose der postmenopausalen Frau und des älteren Mannes beinhaltet vor allem Neuerungen im Bereich der Einschätzung des individuellen Frakturrisikos und der sich daraus ableitenden Therapieempfehlung über neue Schwellenwerte. Als Interventionsschwelle wird eine 30%ige Zehnjahreswahrscheinlichkeit für das Auftreten von osteoporotischen hüftgelenknahen Frakturen oder Wirbelkörperfrakturen empfohlen. Die Abschätzung des individuellen absoluten Risikos des jeweiligen Patienten eine Fraktur zu erleiden, basiert auf einer Synopsis der Ergebnisse der Osteodensitometrie (DXA: Lendenwirbelsäule sowie proximales Femur) sowie aus Alter, Geschlecht und weiteren spezifischen osteoporoseassoziierten Risikofaktoren. Der Mobilitätsstatus der Patienten wird über die Durchführung von Mobilisationstests festgelegt. Weitere Neuerungen in der aktuellen Leitlinie sind im Bereich der Therapieempfehlungen über die Zulassung neuer Medikamente in den letzten 3 Jahren entstanden. Neue wirksame Substanzen sind das humane rekombinante Parathormonfragment (1-34) Teriparatid, Strontiumranelat sowie das Bisphosphonat Ibandronat als monatliche orale Medikation. Minimal-invasive operative Therapieverfahren bei Wirbelkörperfrakturen in Kombination mit einer suffizienten Osteoporosetherapie werden in der aktualisierten DVO-Leitlinie 2006 in die Empfehlungen aufgenommen. Insgesamt steht mit der aktualisierten DVO-Leitlinie 2006 eine praxisorientierte und dem individuellen Frakturrisiko angepasste S3-Leitlinie zur Prävention, Diagnostik und Therapie der Osteoporose zur Verfügung.     

Häufigkeit von Dekubitalgeschwüren bei intensivmedizinisch betreuten Patienten in einem Universitätsklinikum

Zusammenfassung Problematik und Methode Verschiedene Untersuchungen belegen eine hohe Rate an Dekubitalgeschwüren auf Intensivstationen. Einerseits kann dies auf Grund der Risikokonstellation von älteren und multimorbiden Patienten mit langer Liegedauer durch das Patientenklientel bedingt sein. Anderseits sind spezifische Einflüsse der intensivmedizinischen Behandlung zu vermuten. Im Rahmen eines Projektes zur Optimierung von Prophylaxe und Therapie des Dekubitus wurden am Universitätsklinikum Essen flächendeckend Risikofaktoren und Ereignisse rechnergestützt erfasst. Zur Validierung der in der Routine durch das Pflegepersonal dokumentierte Angaben untersuchte ein geschultes Dekubitusteam regelmäßig Patienten auf zufällig ausgewählten Stationen. Im ersten Projektjahr vom 1. 4. 2003 bis 31. 3. 2004 wurden 49 904 Behandlungsfälle eingeschlossen, von denen 5073 auf einer Intensivstation behandelt worden waren (10,2%). Ergebnisse Die intensivmedizinisch betreuten Patienten sind mit 51,9 Jahren vs. 48,4 Jahren älter, haben mit 17,4 vs. 5,5 Belegungstagen einen längeren Krankenhausaufenthalt und weisen mit 3,42 vs. 0,85 ein höheres Kostengewicht auf. Auch sind mehr Patienten operiert worden (67,3 vs. 29,1 %). Das männliche Geschlecht ist mit 57,5 vs. 50,4% bevorzugt vertreten. Bei Aufnahme ins Krankenhaus haben intensivmedizinisch behandelte Patienten mit 5,4 vs. 2,7 mehr Risikofaktoren. Alle Ergebnisse sind statistisch signifikant mit p <0,001. Zwei Fünftel aller Dekubitalgeschwüre finden sich dann auch bei intensivmedizinisch behandelten Patient. Die Periodenprävalenzrate beträgt 6,5 vs. 0,8%, die Punktprävalenzrate auf Erwachsenen- Intensivstationen 22,8%. Schlussfolgerungen Die typische Risikokonstellation für Dekubitalgeschwüre findet sich am Universitätsklinikum Essen bei den intensivmedizinisch behandelten Patienten bevorzugt wieder. Vermutlich jeder zehnte dieser Patienten hat während seines Aufenthaltes mindestens einen Dekubitus. Internationale Studien zeigen vergleichbare oder höhere Werte. Der effiziente Einsatz von Maßnahmen zur Prophylaxe des Dekubitus sollte daher Patienten in besonderer Weise berücksichtigen, die während ihres Aufenthaltes intensivpflichtig werden.     

Alterations in mean peripheral-central venous pressure gradient and flow in the superior caval vein of healthy individuals and patients with mitral valve disease during submaximal leg exercise

Summary In 8 healthy adults and in 20 patients with mitral valve disease peripheralcentral venous pressure gradients and flow in the superior caval vein were determined at rest. In flow measurements a constant thermodilution technique was used. While the flow values in the control group and in only slightly impaired patients were overlapping at rest, there was a correlation between the decrease in venous flow and the grade of impairment and the rise in mean central venous pressure.Healthy individuals, serving as a control group, and 15 patients with mitral valve disease were subjected to a submaximal leg exercise of 1 watt/kg bodyweight. In the control group the pressure gradient did not show significant changes and venous flow increased. In patients the pressure gradient was diminished, abolished or even reversed. In all but 2 patients flow in the superior caval vein decreased and did not return to pre-exercise values during the recovery period.Although a strict linear correlation between changes in pressure gradient and alterations in flow was not present, a definite interrelation between both parameters in obvious.

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Zusammenfassung Bei 8 gesunden Personen und 20 Patienten mit Mitralklappenfehlern unterschiedlichen Schweregrades wurden der peripher-zentral-venöse Druckgradient und der venöse Rückfluß in der oberen Hohlvene in Ruhe bestimmt. Für die Rückflußmessung wurde ein zuvor im Modellversuch geprüfte Thermodilutiontechnik angewandt, bei der der Indikator kontinuierlich mit konstanter Geschwindigkeit zugeführt wird.Bei nur wenig eingeschränkten Patienten mit Herzfehlern und dem Vergleichskollektiv überschnitten sich die Werte für den Durchfluß durch die obere Hohlvene. Es bestand jedoch eine eindeutige Korrelation zwischen dem Grad der Leistungseinschränkung bzw. dem Anstieg des zentral-venösen Druckes und der Abnahme des Ruhedurchflusses durch die Vena cava superior.Die gesunden Personen und 15 Patientet mit Mitralklappenfehlern wurden einer submaximalen Belastung von 1 Watt/kg Körpergewicht durch Benarbeit im Liegen unterzogen. In der Kontrollgruppe veränderte sich der venöse Druckgradient nicht significant. Der venöse Rückfluß nahm in allen Fällen unter der Belastung zu. Bei den Kranken fand sich eine Verminderung, eine Aufhebung oder gar eine Umkehr des venösen Druckgradienten. Bei 13 der 15 Patienten verminderte sich der venöse Rückfluß deutlich während der Beinarbeit und kehrte auch in der Erholungsperiode nicht auf die Ausgangswerte zurück. Obgleich eine strenge lineare Korrelation zwischen den Veränderungen des Druckgradienten und der Abnahme des venösen Rüchflusses nicht vorhanden war, war eine gegenseitige Beeinflussung der beiden Parameter offensichtlich.

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With 4 figures and 1 table     

Marfan-Syndrom und Herzklappenerkrankungen

Summary Marfan syndrome is a hereditary disease of the connective tissue with increased mortality mostly due to changes of the cardiovascular system. We describe our experience with the surgical treatment of 243 patients with Marfan syndrome and cardiovascular complications. We report the results of treatment of annulo-aortal ectasia using the classical surgical methods of Bentall DeBono and Cabrol and the method for preservation of the native aortic valve and concomitant surgery of the mitral valve. Reconstruction or replacement of the mitral valve is mainly based on the classical indications. Preservation of the native aortic valve and reconstruction of the mitral valve in patients with Marfan syndrome is possible but the long-term results are still unknown. Zusammenfassung Das Marfan-Syndrom ist eine erbliche Bindegewebserkrankung, die mit einer erhöhten Inzidenz von kardiovaskulären Komplikationen verbunden ist. Wir beschreiben unsere Erfahrungen bei der chirurgischen Behandlung von 243 Patienten mit Marfan-Syndrom. Bezüglich der Behandlung der anuloaortalen Ektasie zeigen wir unsere Ergebnisse bei der Verwendung der klassischen Operationsmethoden nach BentallDeBono und Cabrol. Neure Operationsmethoden wie die Verfahren nach David und Yacoub werden kritisch gewertet und eine eigene Modifikation zum Klappen erhaltenden Ersatz der Aorta ascendens wird vorgestellt. Bei einer großen Zahl von Patienten waren Operationen wegen der Manifestetion des Marfan-Syndroms im Bereich der distal der Aorta ascendens gelegenen Aortensegmente, der Mitralklappe und der Trikuspidalklappe erforderlich. Die Indikation zur Rekonstruktion bzw. zum Ersatz der Mitralklappe wird weitgehend entsprechend den klassischen Kriterien gestellt. Die Langzeitresultate des Erhalts der nativen Aortenklappe sowie der Mitralklappenrekonstruktion sind noch nicht vorhanden.     

Kardiovaskuläre Endorganschäden des Hochdrucks

Zusammenfassung Die arterielle Hypertonie ist die häufigste Form der Druckbelastung des linken Ventrikels. Bei länger bestehender arterieller Hypertonie entwickeln sich kardiovaskuläre Endorganschäden, die unter dem Begriff Hochdruckherz zusammengefasst werden. Dieser Begriff umfasst die stenosierende Makroangiopathie, koronare Mikroangiopathie, ischämische Kardiomyopathie, linksventrikuläre Hypertrophie, Störungen der Endothelfunktion, Fibrose des perivaskulären und interstitiellen Gewebes, einen erhöhten Sympathikotonus und degenerative Veränderungen der Aortenklappe. Als Frühveränderungen können eine diastolische Funktionsstörung und eine Einschränkung der Koronarreserve dokumentiert werden. Das klinische Bild des Patienten mit Hochdruckherz wird durch die Koronarinsuffizienz mit typischer Angina pectoris, aber auch Herzinsuffizienz (systolische und diastolische Dysfunktion) und Herzrhythmusstörungen bestimmt. Für die Erstdiagnostik und Verlaufskontrolle kommen unterschiedliche diagnostische Verfahren zum Einsatz. Primäres Therapieziel ist neben der effektiven Blutdrucknormalisierung die Rückführung der hypertensiv bedingten kardialen Veränderungen durch die Einleitung spezifischer Therapiemaßnahmen.     

PTA oder Operation bei der Therapie von Karotisstenosen?

Hintergrund: Internationale Studien (NASCET, ECST, ACAS) haben die Diskussion über die Indikation für eine operative Behandlung an der Arteria carotis zu Gunsten des operativen Eingriffs beendet. Die eindrucksvollen Ergebnisse haben bewiesen, dass die Operation für den Patienten weniger gefährlich ist als der Spontanverlauf. Aber kann man diese Studienergebnisse auf das Stenting der Arteria carotis übertragen? Vergleichende Studien laufen zurzeit, sind aber noch nicht vollständig und daher nicht aussagefähig.Ob eine operative oder interventionelle Therapie der Karotisstenose gleiche oder ähnliche Resultate für den Patienten bringt, wird daher kontrovers diskutiert und bleibt abzuwarten. In allen Studien wird nur der Stenosegrad als Maßstab für den Wert der operativen Maßnahmen genommen, nicht aber plaquemorphologische Kriterien, die aufgrund der vorliegenden Literatur eindeutig aufgrund des hohen Embolierisikos gegen das Stenting und für den operativen Eingriff sprechen.Untersuchungsmethoden und Ergebnisse: In einer prospektiven Studie verglichen wir Patienten mit einer Karotisstenose hinsichtlich der Plaquemorphologie, die präoperativ mit Ultraschall-Duplex untersucht wurde, mit den pathohistologischen Untersuchungsbefunden. Hierbei wurde bereits für die einfache Unterscheidung in weiche und harte Plaques nur eine Sensitivität und Spezifität von etwa 80% aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungen gefunden. Der Stenosegrad konnte in 98% aller Fälle sehr gut präoperativ ermittelt werden. In Fällen eines progredienten Insultes oder bereits stattgehabten Schlaganfalls wurden in der histologischen Untersuchung bei 72% der Patienten Ulzerationen oder gefährliche thrombotische Auflagerungen gefunden, die duplexsonographisch nur bei jedem Zweiten nachweisbar waren. Ischämische Attacken und Schlaganfälle ereigneten sich bei einer weichen Plaquemorphologie signifikant häufiger. Bei asymptomatischen Patienten fanden sich häufiger glattwandige harte Plaques. Patienten mit einer weichen Plaquemorphologie hatten außerdem ein höheres Risiko für ein postoperatives neurologisches Defizit. Gefährliche Plaquemorphologien mit thrombotischen Auflagerungen oder Ulzerationen und mit hohem Embolierisiko konnten mit Ultraschall nicht ausreichend sicher dargestellt werden. Diese Betrachtung ist für das Karotisstenting sicher von Bedeutung.Neben den histopathologischen Befunden wurde während der Karotisoperation nach High Intensity Transient Signals (HITS) gesucht. Es fand sich eine signifikant höhere Anzahl von HITS bei gefährlichen Plaqueformationen wie Ulzerationen oder thrombotischen Auflagerungen. Die Zahl der HITS war während einer Karotisangioplastie mit Stent acht- bis zehnmal höher als in der schlechtesten operativen Gruppe, ohne dass in diesen Fällen die Plaquemorphologie bekannt war.Schlussfolgerung: Wegen des unzureichenden Wissens über den Nutzen eines Stentings an der Arteria carotis zeigen eigene Beobachtungen und die Auswertung der Literatur, dass die chirurgische Behandlung der Karotisstenose nicht vergleichbar ist mit der interventionellen Behandlung. Die Operation ist so lange als Goldstandard zu betrachten, bis die Ergebnisse prospektiver randomisierter Vergleichsstudien mit dem Stenting gleichwertige Ergebnisse auch im Langzeitverlauf hinsichtlich einer Schlaganfallgefährdung für den Patienten beweisen können.