护理电子病历三级质量控制系统的构建与应用

护理病历是住院病人医疗文书的一个重要组成部分,它不仅是医疗护理活动实践的记载,而且也是评价护理工作质量的重要依据[1].我院自2008年9月全面实施护理电子病历,极大地提高了工作效率,同时按照<山东省医疗护理文书书写规范>的要求,建立与完善了护理电子病历质量控制系统,实现护理电子病历三级监控,使护理文书书写标准化,并以此为切入点促进了护理质量持续改进与提高.     

抓好护理队伍建设提高护理文书质量

护理文书是护理学基础的主要内容之一,也是管理的一个重要组成部分,特别是护理文书中的五种表格,是医院分级管理合格率达标的重要内容,其质量的好坏,直接反映了医疗护理质量和护理管理质量的高低,护理文书对医生的诊断和治疗是一项重要而不可缺少的依据。因而是医疗、教学、科研的     

精神科护理文书书写调查分析

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和患者重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务的重要资料之一,精神科护理文书更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来,护理文书在医疗事故争议中,也倍受人们关注。因此,提高护理文书书写的质量,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义,现对我院护理记录书写情况进行了抽查分析。报告如下。     

护理文书质量管理浅探

护理文书质量管理浅探齐鲁石化公司中心医院（２５５４０７）阮爱卿护理文书是护理质量主要要素之一，也是护理学基础的主要内容之一，其质量的好坏直接反映医疗护理质量和护理管理质量。护理文书中的五种表格质量，是医院分级管理质量评价指标中的重要一项，如何使五种表...     

护理文书书写现状分析及对策

护理文书是整个医疗文件的重要组成部分.护理文书的书写水平不仅反映护理质量的高低,也反映医院整体医疗水平.但是,目前护理文书的书写中仍存在首记录不全,书写不规范,专科性不强等问题.现将目前护理文书书写中存在的问题及相关对策报告如下.……     

表格式护理电子文书的研制与应用

护理文书作为对患者病情过程的观察记录,是医疗文书重要组成部分,是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现,也是医疗诉讼中“举证责任倒置”的重要证据之一。随着《医疗事故处理条例》的实施,护理记录书写类别和数量不断地增多和完善。然而资料显示,在当前护士人力不足的情况下,护理文书的质量难以得到保证。     

严格把好四关 提高护理文书质量

护理文书和医疗文书一样，是客观反映患者病情变化及其治疗过程的档案。护理文书质量是医院护理质量管理中的重点和难点之一，其质量的好坏，将直接影响医院整体护理质量。本文介绍了严格把好四关(即人员素质关、文书处理关、环节终末控制关、反馈奖惩关)，是提高护理文书质量的重大举措，使护理文书质量得到稳步提高。     

1417份护理文书缺陷分析

建立先进的管理体系,是我国社会主义现代化医院的重要标志。医院质量管理水平直接反映医院领导水平和科学管理水平,质量管理是医院管理的核心,搞好医疗护理服务质量是衡量医院管理的主要指标。而护理文书质量的好坏直接影响医疗质量。为此,本文对1417份出院病历的护理文书缺陷进行     

怎样加强护理文书质量管理

医疗、护理文件,是指病人在住院期间各种检查、诊断,治疗与护理的文字记录,是医疗、教学,科研重要的参考资料,也是法律上和检查医疗护理质量的重要依据。因此,必须重视和加强文书质量管理。过去我院对护理文书质量管理重视不够,在季度护理工作检查或抽查评比时不能反映全面的真实水平,有20％以上的病历不符合标准要求。随着医院改革的推行,护理文书质量也必须提高,为使护理文书质量达到标准要求,于1984年7月份开始设专职人员对护理病历进行质量控制,至今已两年多,取得一定成效。我们的主要做法是: 一、采取措施 1.护理部、护理技术指导小组和分管质量管理护师按省制定的护理文书统一标准反复学习,使每个执行者学深学懂,然后运用到工作中去进行评分。 2.护士人手一册《病历与护理文书》一书,在执行中遇到问题随时从书上找答案。按标准要求,认真写好护理文书。     

护理文书标准化书写的质量管理

正医疗纠纷已成为当前社会的热点问题之一,病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要地位,法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高~([1])。护理文书作为病案的不可缺少部分,能客观真实地记录医疗护理活动,在临床护理、护理教学、护理科研及护理管理中均有重要价值,是医院护理质量的重要考核指标;护理文书在医疗事故具有特定的法律     

护理文书存在的问题与对策

《医疗事故处理条例》的实施、举证倒置的推出,给医疗文书赋予了新的内涵。护理文书在病历中是一个重要的组成部分。它不仅记载了护理人员的护理活动,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。为了使护理文书质量进一步提高,现将我院护理文书中存在     

护理程序在护理文书质控管理中的应用

护理质量管理是护理管理的核心 ,护理文书质控管理是护理质量管理的重要组成部分。护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映[1 ] 。对于明确医疗责任 ,提高护理质量和效率 ,提高护理人员的业务能力 ,积累基础性的医学研究材料具有重要意义[2 ] 。在“举证倒置”的新的医疗形势下 ,护理文书质控管理显得越来越重要。为了提高护理文书书写质量 ,达到全程、动态的质量控制 ,从2 0 0 2年 9月起 ,我们将护理程序应用于护理文书质控管理中 ,取得了满意的效果 ,现总结如下。对象与方法1.评估。 (1)为了评估临床护士的质控意识…     

护理程序在护理文书质控管理中的应用

护理质量管理是护理管理的核心，护理文书质控管理是护理质量管理的重要组成部分。护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。对于明确医疗责任，提高护理质量和效率，提高护理人员的业务能力，积累基础性的医学研究材料具有重要意义。在“举证倒置”的新的医疗形势下，护理文书质控管理显得越来越重要。为     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量,防范医疗护理纠纷,加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份,并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中,护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。     

128份死亡病案护理文书缺陷分析与防护对策

目的:分析死亡病案护理文书书写存在的缺陷并找出相应防护对策,以提高护理文书书写水平及抗医疗风险的能力。方法:检查我院近两年来死亡病案128份的护理文书书写质量,对存在问题进行总结、归纳、分析。结果:体温单、医嘱单、护理记录单等均存在不同程度的缺陷。结论:护理文书书写与护理操作同等重要,要重视护理文书的规范化书写,以保障医疗护理工作的正常进行。     

实施标准化管理采用激励手段提高护理文书质量

病房护理文书是医疗文书的重要组成部分．是病人在住院期间的各种检查，治疗与护理的重要记录．其质量的优劣不仅是直接反映医疗护理质量的标志．同时也从一个方面反映了一个医院的科学管理水平．护理人员必须及时、准确、认真地进行记录．     

护理文书书写中潜在的法律问题及风险防范

目的：规范护理文书书写,不断提高护理质量。方法：对护理文书书写中出现的法律问题,加以剖析,找出发生的原因,制定相应的风险防范对策。结果：在提高护理文书书写质量的同时,又规避医疗风险。结论：加强护理文书书写的风险防范,既保护患者的合法权利,也是护士自我保护的需要。     

县级医院护理文书书写缺陷及对策

护理文书是医疗文书的一部分,是医院和病人重要的档案资料,也是医学护理学科研、教学和有关法律事务上的重要资料之一[1]。为了了解豫南县级医院护理文书书写情况,找出护理文书书写中存在的不足,提高护理文书书写质量及防范护患纠纷,笔者对豫南5县5家“二甲”医院,1550份病历进     

质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用与效果评价

目的探讨质控信息本在护理文书持续质量改进中的应用方法及效果。方法自2009年1月开始,根据《山东省医疗护理文书书写规范》和医院质量管理年活动要求的书写标准,建立科室《护理文书书写质量控制信息本》（简称质控信息本）,由护士长和质控小组成员对护理文书进行日常检查,将发现的缺陷记录于质控信息本上,并及时反馈督促整改。随机抽取2008年与2009年出院病历各624份,按前述标准重新评价护理文书质量,比较书写缺陷发生率。结果2009年护理文书缺陷发生率较2008年明显降低,差异有统计学意义（P〈0．01）。结论应用质控信息本可以减少护理文书书写缺陷,是持续改进护理文书书写质量的有效方法。     

护理文书书写质量检查分析与对策

[目的]进一步提高护理文书书写质量，防范医疗护理纠纷，加强护理文书书写环节质控。[方法]从2006年起不定期对我科现住病历进行随机抽查250份，并对检查结果进行分析。[结果]250份抽查护理文书中，护理记录单存在的缺陷较多。[结论]护理文书存在的问题主要是人为因素，加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用，可提高护理文书书写质量。