长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》，病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中，据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单，我们在使用过     

静脉输液签名单的设计及应用

随着我国新的《医疗事故处理条例》的颁布和实施 ,如何进一步规范医嘱执行 ,减少医疗纠纷 ,强化法律意识 ,成为我们护理人员研究的新课题。中华人民共和国卫生部国家中医药管理局制定了配套文件《病历书写基本规范 (试行 )》(以下简称《病历规范》) ,要求各级卫生部门遵照执行 ,其中第 3章第 2 9条规定[1 ] 长期医嘱必须有执行时间和护士签名。医嘱执行签名首次以规范的形式要求各医院执行 ,做为法律诉讼证据。我院自 2 0 0 2年 1 1月份开始在临床各科室实施静脉输液单签名制度 ,设计制作了静脉输液签名单 ,实行护患双方签名 ,并将此单保存…     

长期医嘱执行签字单中存在的缺陷及其改进对策

长期医嘱是指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱,也包括需要时执行的长期备用医嘱(P.R.N)[1].长期医嘱执行单可用表格式、粘贴式等方式进行.记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名[1].护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等[1].因此长期医嘱执行单签字是护理文书书写的一部分,是贯彻执行浙江省卫生厅颁发的<病历书写规范>(以下简称规范)的依据,是护士执行医嘱后的客观依据,是举证的依据,也是约束护士护理服务行为的根本.但在实际工作中发现存在许多缺陷,如何杜绝存在的缺陷,更完善地做好长期医嘱执行记录单(以下简称记录单)的签字工作,是每一个护理管理工作者应该思考的问题.笔者就本院病历质控检查或随机抽查中发现的一些缺陷及问题,进行了归纳和总结,现报告如下.     

长期医嘱执行签字单中存在的缺陷及其改进对策

长期医嘱是指有效时间在24h以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱(P．R.N)。长期医嘱执行单可用表格式、粘贴式等方式进行。记录内容包括姓名、床号等一般项目和医嘱内容、执行时间、执行者签名。护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录等。因此长期医嘱执行单签字是护理文书书写的一部分，是贯彻执行浙江省卫生厅颁发的《病历书写规范》(以下简称规范)的依据，     

长期医嘱执行单（注射单）的设计及应用

长期医嘱执行单是护士用来执行长期医嘱给药后的记录，自我院使用新的护理表格长期医嘱执行单（注射单）以来，发现其右半部分护士执行医嘱后的执行时间的填写与实际执行时间不符合，不真实，不能够准确地记录护士具体执行时间，而且针对一些特殊用药时间无法在记录单上书写，经我院修改表格后，改变了以往存在的问题，现介绍如下。     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

长期医嘱执行流程再造

目的 探讨长期医嘱执行流程再造的方法 与效果.方法 成立流程再造小组,评估分析旧流程存在的问题有:由于"军卫1号"系统本身存在缺陷,长期医嘱单没有设计执行者签名栏,造成长期医嘱执行后没有执行者的签名记录;不能落实执行医嘱实时签名,无法有效地防止医嘱漏执行情况的发生;医生护士查房时无法在床边准确知晓病人的治疗方案以及治疗护理的落实情况;对于特殊的治疗护理情况,护士要记录在护理记录单上,增加了护理文书书写的时间.针对问题设计新流程,办公护士从医嘱信息处理系统处理长期医嘱,打印出医嘱本、执行本、单病人长期医嘱执行单,护士按执行单逐项执行并实时签名,次日7:00护士派发口服药时将单病人长期医嘱执行单挂于病人床头,取消长期医嘱输液卡,每日执行完最后一条长期医嘱的护士再次检查当日执行情况并收回执行单入病历存档.结果 住院病人对此项工作的满意度为97.3%,医生对护理工作的满意度由原来的93%上升至98.5%,长期医嘱执行缺陷率由原来的8‰下降至2.3‰,护理文书的书写时间由原来的每班次67 min减少至28.5 min.结论 进行长期医嘱执行流程再造可提高病人对医务人员的信任度,进一步改善医患关系,提高住院病人的满意度,提高医生对护理工作的满意度,减少护理文书书写时间,保证护士床边工作制的实施,进一步保证病人安全,提高护理工作质量.     

护理文书书写中潜在的医疗纠纷

护理文书是医疗文件的重要组成部分 ,是患者获得救治的记录 ,随着我国法制的健全 ,人们的法律意识不断增强 ,护理文书已成为处理医疗纠纷的重要法律依据。在工作中 ,我们发现基层医院护理人员在护理文书书写中存在易引起医疗纠纷的问题 ,现分析如下。1　问　题1 1　医嘱单的执行中潜在的医疗纠纷问题1 1 1　医嘱单上漏签名　多是护理人员已执行而未签名 ,极个别是漏执行医嘱。1 1 2　医嘱单上已签名 ,实际未执行医嘱　此类医嘱多为 (1)生命体征测量和部分专科护理操作医嘱未按要求次数做 ;(2 )未按护理级别观察护理患者。1 1 3　医嘱单上漏…     

长期医嘱执行单的临床评价与改进

评价和改进了临床上3种长期医嘱执行单。包括首先根据护理文书书写规范和相关教材，选择序号式、表格式、粘贴式的长期医嘱执行单，在全院试用3-6个月。然后收集其应用体会，找出各表存在的问题，进行综合分析，找出对策。发现三种表格均存在不同程度的记录问题，粘贴式表格在记录的独立性、完整性，与治疗操作流程的吻合性及病历举讧的有效性方面具有优势，通过改良设计制作了（粘贴式）“娄底市中心医院长期注射卡”，并于2004年12月开始在全院使用至今，收到良好效果。认为改良后的粘贴式长期注射卡较方便实用．能有效提供举证依据，是较理想的长期医嘱执行单。     

医嘱执行单的设计与使用

医嘱执行单是伴随《医疗事故处理条例》及病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据。目前国内许多医院已经开始实施，由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求，许多医院还处于摸索之中。据我们所知，目前使用较多的医嘱执行单分为4种，即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单。使使用上述医嘱执行单的过程     

养老机构长期医嘱单的设计及应用

目的提高执行医嘱记录的质量，保证其法律效应。方法设计长期医嘱单，使其尽可能方便护理人员使用，做到既节约护士时间，又能对每一项长期医嘱做到正确执行、及时签名，并且签名的医嘱单与其他存档的病历项目保持一致，能存入病历中。结果确保医嘱的原始性和法律性，长期医嘱单和护士签名均为原始资料，均在病历内存档，从而为法律诉讼提供了最有力的证据。结论加强护士的法律知识，提高护士法律意识，对保证执行医嘱记录的真实性、科学性及完整性起着重要的作用。     

长期护理医嘱执行单直接打印与床旁应用的效果

目的探讨长期护理医嘱执行单的直接打印与床旁应用的可行性，规范护理医嘱执行行为，预防和减少护理差错，保证护理安全。方法应用“军卫一号”电子医嘱打印系统，通过计算机工程师将长期医嘱分类为口服药疗单、注射单、输液单、护理单，科室护士进行分类医嘱打印。每日0：00后，由夜班护士从分类医嘱途径将每个患者的长期护理医嘱执行单打印，由日班护士将长期护理医嘱执行单挂于患者床尾，执行后直接在医嘱单上签名签时间，次日晨间交接班检查核实后收回存放。结呆直接打印的长期护理医嘱执行单方便了护士执行护理医嘱，与电脑医嘱同步，准确直观，记录了护士执行护理医嘱的全过程。执行1年来，未发生相关医嘱的遗漏，保证了护理安全，促使护士重视了长期护理医嘱的执行，为举证提供了法律依据。患者对长期护理医嘱执行知情，减少了护患纠纷，增加了护患信任度。结论长期护理医嘱执行单的直接打印与床旁应用是可行的，使护理医嘱床旁执行方便、规范、准确，预防和减少了护理差错和护患纠纷，保证了护理安全。     

医嘱执行单的设计与应用

新的病历书写基本规范中规定：长期医嘱单内容包括患姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。不难看出新规定与以往的不同在于现在要求长期医嘱也与临时医嘱要求一样需要有执行时间和执行护士签名。临时医嘱的执行时间和执行护士签名直接签在临时医嘱单上即可，但是长期医嘱就无法在原长期医嘱单上签字。这就需要一种新的表格——医嘱执行单。我院护理部根据本院护理工作的具体情况自己设计的医嘱执行单应用于临床收到了较好的效果。     

表格式护理文件在临床应用的体会

护理文件是病历的重要组成部分,是护理人员对病人住院过程的病情变化及接受干预的原始记录,它反映了护理工作质量。发生医疗争议时,护理文件也是法律书证,是认定责任的重要依据。根据江苏省《病历书写规范》要求,护理文件包括体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单。     

处理医嘱时应注意哪些事项？

答：处理医嘱时应注意5个事项：（1）认真查对：各班均需严格认真地查对医嘱的执行情况，每天定时核对长期医嘱与各类牌、卡、治疗单是否相符，需下一班执行的临时医嘱必须交班；（2）医嘱必须经医生签名后方为有效：一般口头医嘱不执行，但在抢救病人时，如医生使用口头医嘱，护士必须向医生复诵1遍，并经医生查对药物后方可执行。抢救结束，医生应及时补写医嘱；（3）护士不得涂改医嘱：对有疑问的医嘱，需询问清楚后再执行；（4）长期医嘱和临时医嘱：皆需在处理或执行后方可抄到医嘱单上；（5）医生书写临时医嘱后：应及时通知护士，以免贻误时间，影响治疗。     

长期医嘱执行单的设计与使用

长期医嘱执行单是伴随<医疗事故处理条例>,病历书写基本规范的实施而产生的类似输液卡的书写凭据.目前国内许多医院已经开始实施,由于实施不久及卫生部护理中心对医嘱执行单的设计与使用无统一规定和要求,许多医院还处于摸索之中,据我们所知,目前使用较多的医嘱执行单分为4种,即口服、注射、静脉、特殊治疗医嘱执行单,我们在使用过程中发现有许多不便,如浪费纸张,不便于保存,使用不方便等,为了使医嘱执行单设计合理,使用简单方便,更节约纸张,于是就对此进行了多次修改,现将我院修改后的长期医嘱执行单及使用方法介绍如下.     

医嘱存在的问题分析与改进措施

目的分析医嘱书写中存在的问题,规范医嘱书写。方法依据医嘱书写标准,对759份归档病历进行讨论分析。结果问题医嘱271份,占抽查病历总数的35．70％。结论不规范医嘱所占比例较高,给护理人员执行带来难度,给医疗安全带来潜在隐患。     

我院长期医嘱执行单的使用及体会

根据卫生部制定下发的《病历书写基本规范》，长期医嘱单须有执行时间和执行护士签名。我院结合实际制定了长期医嘱执行单，并于2004年3月在全院各病区推广使用，现介绍如下。     

浅谈医嘱与用药在执行时间上存在的问题

随着我国《医疗事故处理条例》的出台。卫生部、国家中医药局制定了配套文件《病历书写基本规范（试行）》中第3章第29条规定，医嘱必须有执行时间和执行护士签名。因此大多数医院相继都推出了长期医嘱用药执行单、临时医嘱执行单、电脑医嘱等措施，逐渐规范了医嘱执行的准确性和具有法律的有效性。但是，我们随机抽查了我院120份病历的医嘱单和用药执行单，发现开医嘱时间和实际用药存在着较多不规范的现象，现报告如下。     

同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会

目的设计新型的护理记录单,改变目前护理文件书写分散的现状。方法通过电脑管理医嘱,将长期医嘱执行单与护理记录同时书写,替代传统的长期医嘱执行单、一般患者护理记录、危重患者护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。结果简化工作流程,减少书写内容,利于操作,便于质量控制。结论新型的护理记录单符合《病历书写规范》要求,能真实、客观、准确地反映患者在医院接受治疗护理过程的全貌。