护理病历书写中常见错误和原因分析

作者通过对护理本科生毕业实习时书写的护理病历３８篇，进行分析，并结合临床实践，表明造成书写错误的原因与基础知识应用不当及护理知识缺乏有关，这与我国现行的护理数学模式及临床责任制护理的现状有关。     

护理文件书写中常见问题原因分析与对策

目的提高护士书写护理文件的质量，减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法对2007年终末护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果护理文件书写缺陷原因主要与护理人员少、责任心及法律意识不强有关。结论提高护理人员法律意识，不断学习和加强培训，严格护理质量控制是护理文件书写质量的保证。     

护理本科生书写护理病历抵触情绪的原因分析及对策

目的分析护理本科生书写护理病历产生抵触情绪的原因。方法设计调查问卷分析本校1999级、2000级44名护理本科生抵触情绪。结果护理本科生书写护理病历产生抵触情绪与自身专业观不坚定，临床思维能力不足，法律意识未形成，教育者忽视了整体护理思想的培养和灌输，教学方法单一及临床护理人员在护理程序的应用中存在问题，临床医生负责护理课程等有关。结论培养学生书写护理病历的兴趣，不单是培养学生专业观及临床思维能力的过程，同时也是教师提高自身素质、改进临床工作的过程。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

电子护理会诊单的设计与临床应用

目的：优化护理会诊单，减少护士书写的时间，完善电子病历中护理措施的落实及动态监控。方法对比采用电子护理会诊单前后会诊单书写时间、护理书写质量评分。结果与使用电子护理会诊单前相比，护士书写耗时明显减少，护理书写质量评分明显提高，差异均有显著意义（P＜0．05）。结论电子护理会诊单书写时间明显减少，护理书写质量不断提高，护理病历资料更趋完善。     

微机在烧伤护理病历书写中的应用

微机的应用，是医院现代化的特点，它推动着医疗护理向前发展。微机在烧伤护理书写中的应用，展现了它的优点：简化了责任制护理病历的书写，使护理病历书写简单化、规范化；便于病情观察与特护记录，以数字输入代替汉字输入，进行人机对话，输入速度快，检错率强；提高了护士专业水平与护理质量，使用微机，使护士初步了解和熟悉微机语言及有关命令，同时，锻炼了判断能力，提高了护理的宏观知识，巩固了专科护理技术，从而提高了护理质量，有利于提高教学质量，利用微机教学，使护士尽快熟练掌握新技术，既形象又直观，可以收到理想的效果。     

整体护理病历表格设计与书写思路

我院开展整体护理一年多，在书写护理病历过程中，深感护理病历表格设计起着规范护士思维行为的作用，设计的思路科学与否至关重要。于是在重视转变观念，提高护理服务意识及服务质量的同时，对护理病历表格设计与书写进行不断的探索总结，学习国内外护理病历格式及书写的经验，根据国情取长补短，设计一套具有特色的表格及记录方法，引导护士达到书写病历的目的。下面谈谈我们的病历表格设计与书写思路。如何体现护理程序的应用，结合国情设计整体护理模式内容并贯穿应用于护理程序中，体现护理专业独立性、科学性、应用性，书写简便、省时…     

精神科表格式护理记录单的设计与应用体会

总结精神科表格式护理记录单的设计与应用体会.根据卫生部、浙江省护理质控中心有关病历书写要求及精神科患者的实际情况,设计精神科护理记录单.表格式护理记录单简化了患者入院评估及护理记录内容,突出了重点,部分内容用既定字母代替文字,从而提高了护理记录书写质量与效率.     

终末护理病历全质控对提高护理病历质量的分析

目的了解2006年终末护理病历质控方法改进及加强病历的书写管理后护理病历质量的改进情况。方法随机抽取2005年9月～12月护理病历200份及2006年4月～6月护理病历2004份，进行质量分析比较。结果2006年200份护理病历的6种护理记录单书写质量较2005年200份护理病历6种护理记录单书写质量有明显的差异。结论2006年实行终末护理病历全质控（即对全部终末病历予以质控）及加强病历的书写管理后，病历书写质量与2005年的相比较，有了明显的提高。     

浅谈提高护理文书的书写意识

护理文书是执行医嘱和护士对住院患者的客观记录。护理文书书写是关于科研教育，患者评估，法律依据的重要内容之一。因此，有必要提高《医疗事故处理条例》等有关法律法规意识，规范护理文书书写。     

消化性溃疡单病种护理书写的质控改进

使用新制定的消化性溃疡护理书写质控标准，规范了该病种的护理书写内容，从而提高了护士的书写水平及护理书写质量，经检查护理病历合格率明显提高。     

护理文件书写质量现状分析及品质改进

目的 调查和分析影响护理件书写质量的相关因素,探讨护理件书写品质改进策略。方法 采用回顾性调查方法,对6所医院2002年9月至2003年9月的内科、外科、儿科共1200份出院护理病史进行调查、统计和分析;采用问卷调查法和现场调查法,对各层次护理人员调查目前护理病史书写质量问题的症结及对策。结果 1200份护理病史书写普遍存在：主观描述较多、形式格式繁冗、患的动态变化不能完全体现等问题。这与护理管理机制、人员结构层次、法律意识等因素有关。结论 (1)简化护理件书写格式,发展专科表格式护理记录,医疗护理记录合并书写,发展数字化护理病历;(2)加强质量监控;(3)加强护理人员法律意识;(4)改革护理管理机制。     

481份护理病历存在的缺陷和对策

为规范护理病历的书写,检查了945份护理病历,其中481份存在缺陷。认为缺陷与护士的知识、业务水平有关,为此,要强化护理人员病历书写的培训,加强专科和法律知识的学习,以提高护理病历书写质量。     

不同编制护理人员护理文件书写质量分析

目的通过对住院病历质量检查，探讨正式护士与招聘护士在护理文件书写方面的质量差异。方法选择入院时间在2007年10～12月住院病历共计126份，逐例逐项检查，对照本院住院病历质量评分标准评定，分别对不同编制的护理人员书写的护理质量进行对照分析，然后进行统计学处理。结果正式护士与招聘护士在护理书写质量方面存在一定差异（P〈0．05）。结论招聘护理人员护理文件书写质量偏低与各自的学历、主观能动性及素质有一定关系。因此加强对护理人员的培训，树立主人翁意识，培养慎独修养，可以提高护理文件书写质量。     

护理本科生书写护理病历抵触情绪的原因分析及对策

目的分析护理本科生书写护理病历产生抵触情绪的原因.方法设计调查问卷分析本校1999级、2000级44名护理本科生抵触情绪.结果护理本科生书写护理病历产生抵触情绪与自身专业观不坚定,临床思维能力不足,法律意识未形成,教育者忽视了整体护理思想的培养和灌输,教学方法单一及临床护理人员在护理程序的应用中存在问题,临床医生负责护理课程等有关.结论培养学生书写护理病历的兴趣,不单是培养学生专业观及临床思维能力的过程,同时也是教师提高自身素质、改进临床工作的过程.     

精神科护理文件书写相关问题分析

护理文件是医疗文件的一部分，是医院和患者重要的档案资料，也是医学护理学、科研、教学和有关法律事务的重要资料之一。精神科护理文件更具有特殊性。随着《医疗事故处理条例》实施两年来，护理文件在医疗事故争议中倍受人们关注，正确规范的书写护理文件．提高书写质量，     

风险管理对妇科护理记录书写质量的影响

目的探讨提高护理记录书写质量，有效回避护理风险，降低护理风险的发生率，提高护理质量的方法。方法加强法律知识与护理记录书写相关规范的学习，对护理风险管理前、后各200份护理病历登记中的不合格护理记录作为风险事件呈报，并进行风险干预。结果通过风险管理，护理人员提高了自我保护意识和护理记录书写质量，书写不合格的护理记录由护理风险管理前的115例，下降至护理风险管理后的30例，管理前后比较差异有统计学意义，P〈0．05。结论实施有效的风险管理措施提高了护理记录的质量，有效预防了护理风险及护理纠纷的发生。     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

目的探讨护理人员在书写护理文书中潜在的法律问题及防范对策。方法随机抽查住院患者的护理文书书写病历75份，分析护理文书书写潜在的法律问题。结果通过有效的干预对策，进一步规范了护理文书的书写，应对举证倒置。结论全院护士的法律法规意识得到有效的提升，护理文书书写质量得以提高，护理记录体现了客观、真实、准确、及时和完整性，最大限度地回避了医疗风险，提高了护理质量。     

优秀病历展评--护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的为提高整体护理病历书写质量,组织优秀病历展评.方法组织护士学习有关<护理文件书写>规范,各科推荐参选病历,每位护士参与评选,填写调查问卷,统计综合评分.结果评选出优秀病历,发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题,研究了评分方法.结论通过展评护理病历,促进护理人员注重病历书写的质量意识,有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量.     

护理病历书写状况调查与分析

护理病历记录是住院病人医疗文件记录中一个重要的组成部分。它不仅记载着医疗机构及其医务人员医疗活动的实践，而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面。目前我国卫生部为了适应2002年9月1日颁发的《医疗事故处理条例》，下发了有关护理病历书写总原则，但尚无统一、具体的护理病历书写标准，也无统一的护理病历书写