3D腹腔镜NOSES直肠癌根治术

五孔法,按TME及神经功能保护原则手术,骶岬前方切开后腹膜,打开血管鞘,分离直肠上动脉、肠系膜上动脉及左结肠动脉,清扫腹主动脉(253)淋巴结,结扎切断肠系膜下动静脉,沿Denonvilliers筋膜分离,注意保护腹下神经丛。游离乙状结肠及降结肠系膜,向下沿盆筋膜脏层和壁层之间游离至肛提肌平面,注意保护盆自主神经。切断直肠侧韧带游离直肠侧方,前方打开腹膜返折部及Denonvilliers筋膜向下游离至肿瘤下方5 cm。切断乙状结肠,3-0抗菌微乔线荷包缝合一圈,切断直肠,经肛门置入吻合器枪身,激发完成吻合。     

全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础

目的 探讨成年男性盆腔自主神经的筋膜层次及其解剖标记,明确全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础.方法 对12具男性尸体盆腔(24侧半盆腔)进行解剖.结果 盆腔自主神经走行筋膜层次为:腹下神经走行于脏筋膜后叶内,盆丛位于膀胱腹下筋膜与脏筋膜间,精囊前列腺分支位于Denonvilliers筋膜前侧方.骶骨岬、输...     

下腰椎前方三维CT血管造影重建及其意义

目的:观察下腰椎前方血管走行特点,为下腰椎前路椎间融合术,特别是腹腔镜下微创手术提供解剖学依据.方法:对60例(男女各30例)患下腰椎疾病需行前路手术治疗的患者行下腰椎三维CT血管造影(3D-CTA),观察下腰椎前方血管在椎体前的走行,测量与腰椎前方血管位置相关的解剖学参数.结果:三维CT重建图像发现腹主动脉分叉点变异较多,髂总静脉汇合点相对恒定;腹主动脉分叉点到L5椎体下缘的距离男性平均39.1mm,女性平均37.4mm;髂总静脉汇合点到L5椎体下缘的距离男性平均27.1mm,女性平均25.9mm;L5/S1椎间隙手术窗大小男性平均36.7mm,女性平均34.6mm;腹主动脉分叉角男性平均56.3°,女性平均58.9°;髂总静脉汇合角男性平均63.1°,女性平均65.7°;右髂总动脉与左髂总静脉夹角男性平均53.6°,女性平均57.3°.结论:下腰椎前方血管解剖位置具有多变性,以腹主动脉分叉点为甚,术前行腰椎3D-CTA检查能明确血管解剖,为手术尤其是腹腔镜下微创手术提供安全保障.     

下腰椎前路腹腔镜椎体间融合术的血管应用解剖

目的 对下腰椎(L3-S1)前路血管进行解剖学研究，分析其变异情况并探讨下腰椎前路腹腔镜下椎体间融合术的可靠性和安全性。方法 解剖30例成人尸体标本(男15例、女15例)，记录腹主动脉的分叉点及髂总静脉的汇合点位置，以及动静脉血管的椎前走向；测量上述分叉点与汇合点到L5椎体下缘的距离；测量L5／S1椎间隙手术窗大小(即平椎间隙右髂总动脉与左髂总静脉之间的距离)；记录骶正中动脉的起始点，骶正中静脉汇入点及二者的走向。结果 腹主动脉分叉点、髂总静脉汇合点分布在L4-L5之间，腹主动脉行走于椎体左前方，下腔静脉行走于椎体右前方；腹主动脉分叉点到L5椎体下缘距离，男性平均3．5cm，女性平均3．6cm；髂总静脉汇合点到L5椎体下缘距离，男性平均2．2cm，女性平均2．4cm；L5／S1椎间隙手术窗大小，男性3．7cm，女性平均3．4cm；骶中动脉均起源于腹主动脉分叉部后壁，在骶前沿中线左或右侧下行，骶中静脉多与之伴行。结论 腹主动脉分叉点与髂总静脉汇合点均高于L5椎体下缘，L5／S1椎间隙手术窗大小男性平均3．7cm、女性平均3．4cm，腹腔镜下前路L5／S1椎间隙融合术是可靠及安全的；由于血管的遮盖，L3，4、L4，5，椎间隙经腹膜前路融合术没有足够的血管分离及牵开是无法进行的。     

骨盆骨折与腰骶丛损伤

腰骶丛神经损伤临床较为少见,主要因其位于骨盆内,与臂丛神经易受到牵拉移位、撕裂撕脱损伤不同,其受到稳定的骨盆骨性结构保护,对一般外伤作用力的抵抗力较强。只有发生了威胁生命的高能量损伤———严重的骨盆骨折、后环断裂移位时才出现腰骶丛损伤。目前,腰骶丛损伤的诊断与处理仍是一个棘手的问题,应当予以高度重视。腰骶丛应用解剖一、腰丛及其主要分支腰丛来源于腰１、２、３神经根前支、一部分胸１２和一部分腰４。其位于腰大肌深面,脊椎横突前方（图１）。L１神经根前支向外延伸,主要构成髂腹下神经和髂腹股沟神经,尚有一…     

国人下腰椎前方血管解剖结构特点和入路分型

目的研究国人下腰椎前方血管与椎间隙之间的解剖特点，并进行解剖结构分型，为下腰椎前路椎间融合手术入路，尤其是腹腔镜下手术入路的选择提供解剖学依据。方法随机抽取94例国人腰椎MRI片，观察腰3-4、腰4-5，腰5-骶1椎间隙横断面前方的大血管解剖结构，判断腹主动脉的分叉位置和左髂总静脉与下腔静脉汇合位置，并进行解剖结构分型。结果根据腹主动脉分叉、左髂总静脉与下腔静脉汇合点与腰。椎间隙的上边缘之间的关系，确定4种类型。21例(22.3％)被归为A类(低分叉／低汇合)，34例(36．2％)被归为B类(高分叉／高汇合)，38例(40．4％)被归为C类(高分叉／低汇合)，1例(1．1％)被归为D类(低分叉／高汇合)。在腰5-骶1间隙腹主动脉均已分叉，左髂总静脉均未汇合。男女之间无显著性差异。结论下腰椎前方血管解剖位置具有多变性，以腰4-5椎间隙为著，使腹腔镜下手术入路变的复杂。术前常规腰椎。MRI图像能用来进行血管解剖位置的分类，并设计最佳的手术入路。     

男性泌尿生殖层的层面解剖及其临床意义研究

目的 观察并描述男性泌尿生殖层的层面解剖学形态,探讨该层面在结直肠手术中的临床意义。
方法 采用层面解剖学方法解剖10具男性尸体躯干与20具盆腔标本,系统地描述泌尿生殖层的解剖形态,并与相应腹腔镜下解剖结构相比较。结果 男性泌尿生殖层为泌尿生殖筋膜包被,整体结构可分3段--腹段、盆段和精索段。泌尿生殖层腹段头侧由泌尿生殖筋膜紧密愈着于膈下筋膜,外侧与腹横筋膜间形成侧锥筋膜,其腹侧为原始体腔膜形成的后腹膜以及后腹膜与腹内脏器固有筋膜形成的融合筋膜,背侧为腰肌筋膜;腹段在肠系膜下动脉以下,形成位于腹主动脉与下腔静脉前方的独立层面,在盆腔入口处延续为位于中央的盆段和位于两侧的精索段。精索段外侧界为精索血管,内侧界为输尿管,前界为输精管,外被泌尿生殖筋膜,形似三角,经由内环外出至腹股沟管,延伸至睾丸。盆段入盆后包绕在直肠周围下行,直肠后方的泌尿生殖层约在骶4椎体前方融汇于直肠固有筋膜,其内走行腹下神经;直肠侧方泌尿生殖层内为下腹下神经丛以及输尿管、输精管走行,泌尿生殖筋膜脏层覆盖其内侧表面,行向直肠前方,终于精囊腺-前列腺交界,泌尿生殖筋膜壁层覆盖于下腹下神经、输尿管背侧及外侧,下行与膀胱固有筋膜融汇。结论 泌尿生殖层各段构成结肠、直肠周围毗邻层面,该解剖结构对于结直肠手术具有重要的指导意义。     

直肠癌术中骶前静脉丛出血的防治

1骶前静脉丛的局部解剖 骶前筋膜是盆筋膜层增后部分，开始于第一骶椎体前方，附着于第三、四骶椎前方，向前附着于直肠肛管交界处和直肠筋膜。此筋膜与骶骨之间有骶中动脉和骶前静脉丛。骶前静脉丛属于椎外静脉系前丛的一部分主要由骶中静脉和骶外静脉所形成，是椎体静脉系统的尾端部分。通常与直肠系膜静脉无交通支。椎体静脉在椎体骨松质中具有静脉窦状结构，起自椎体的中央，有分支向后穿出与椎内静脉的前丛相连，另有分支由椎体的前外侧穿出与椎外静脉的前丛相连。在骶骨处，这些静脉孔常位于第3～5骶椎，其一端呈直角汇入骶前静脉丛，另一端在骨膜下的椎体浅部形成静脉窦状结构。骶骨椎体静脉系统是骶前静脉丛与椎内静脉系尾端的骶管内静脉丛之间的通道，其在穿出骨孔处，外膜与骶椎骨膜相融合，手术损伤时，破裂的静脉断端可回缩至骨孔，从而使出血难以停止。     

腹膜后间隙的解剖及其临床

腹膜后间隙位于腹后壁,介于壁层腹膜与腹内筋膜之间,上起自膈肌,下至骶骨岬续于盆壁腹膜后间隙,两侧达腋后线而连于腹膜下筋膜间隙.间隙的前界为壁层腹膜、右肝裸区、十二指肠大部、升结肠以及直肠的腹膜后部分,间隙的后界为腰大肌、腰方肌.肠系膜根部两层腹膜之间,可看作是腹膜后间隙的延续部分.间隙内含有大量的疏松结缔组织,临床利用这一特点进行腹膜后充气造影术,以及位于腹膜后间隙器官的手术常采用腰腹部斜切口于腹膜外进行.腹膜后间隙的器官及组织结构还有肾、肾上腺、输尿管、     

3D与2D腹腔镜直肠癌根治术中对膜解剖优势所在

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中低位直肠癌的金标准,要求是直视下锐性分离,将直肠连同直肠固有筋膜包被的脂肪组织、神经血管和淋巴结整体完整切除。强调脏壁层之间锐性分离,而膜解剖理论与其不谋而合。外科膜解剖概念的提出,明确了人们常说的"间隙"或"层面",结合腹腔镜放大作用和3D腹腔镜的纵深感,将膜解剖应用于直肠手术,对系膜认识更加深刻,辨认盆底自主神经更加有效。腹膜筋膜融合退化后,在直肠后方形成疏松结缔组织所填充,在S4椎体前方融合增厚形成Waldeyer筋膜,同时将直肠后方间隙分为上方的直肠后间隙和下方的肛提肌上间隙。直肠侧方的膜解剖的关键结构是侧韧带,侧韧带正好是直肠系膜固有筋膜"门",由髂内动脉发出的直肠中动脉,盆丛发出的直肠支与及淋巴管共同形成。Denonvilliers筋膜是腹膜的融合产物,是直肠前方膜解剖关键结构。保留Denonvilliers筋膜对降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率有非常重要的意义,切开腹膜返折如位于最低处标志性"卫"氏线后方,则进入Denonvilliers筋膜的后方,可保留Denonvilliers筋膜。     

直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义

目的　探讨直肠癌根治术中保留神经的解剖学基础。　方法　解剖 6例完整尸体标本(男 4例 ,女 2例 )和 4例直肠及盆腔未受破坏的矢状半骨盆标本 ,观察骨盆神经组成及走行。　结果　显露下腹神经干 ,确定其在第 5腰椎处分为左、右下腹神经。其特点是较为粗大 ,位置固定 ,在腹主动脉分叉处易找到 ,呈网状联系 ,质地较实 ,为灰白色 ,与腹主动脉较近。分叉后左右下腹神经还有较粗大分支。骨盆内脏神经在大体标本上较难辨认 ,在矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔 2～ 4的骨盆内脏神经 ,该神经较纤细 ,在侧韧带处呈丛状的细小纤维。　结论　保留下腹神经临床上较易完成。保留骨盆内脏神经则须细心操作 ,预保留神经的一侧在侧韧带水平的手术操作应尽量贴近直肠进行。     

五种骶骨螺钉内固定的应用解剖研究

目的　评价五种骶骨内固定的安全性。方法　解剖七具尸体 ,以克氏针穿透模拟五种骶骨螺钉法 ,克氏针穿透骶椎前缘。分析骶骨螺钉损伤骶前重要结构的可能性 ,测量骶前安全区范围和螺钉钉道长度。结果　PTSF法螺钉不应穿透L5椎体前缘皮质 ,前外骶翼方向和垂直骶翼方向S1螺钉易损伤髂内动、静脉和腰骶干 ,前内骶岬方向S1螺钉的主要危险是骶正中血管 ,S2 螺钉易损及S1神经前支和交感链。结论　五种骶骨固定法均可损伤骶前重要结构 ,手术时应谨慎操作     

骶岬周围血管的应用解剖学研究

目的明确骶岬周围血管(bloodvesselsofperisacralpromontory,BVPSP)的解剖学特点,为与其相关的手术提供应用解剖学资料。方法成人尸体37具,观测BVPSP的组成,骶中血管的来源、走行、直径以及骶岬距骶1横干静脉的距离。结果BVPSP由左右髂总动静脉和髂内动静脉,骶中动静脉上段和骶1横干静脉组成;骶中动脉均来自腹主动脉;骶中静脉变异较大,管壁薄、缺乏瓣膜;在骶岬水平,骶中动、静脉的直径平均是1.02mm和2.53mm;骶中血管少在左侧近骶岬段经过。骶岬平面距骶1横干静脉的平均距离为5.75mm。结论BVPSP组成复杂,特别是骶中静脉变异多,骶1横干静脉距骶岬平面较近、与周围血管吻合丰富是造成与骶岬相关手术出血的解剖学基础。     

Nerve-preserving aortoiliac reconstruction surgery: anatomical study and surgical approach

OBJECTIVE: Dysfunctional ejaculation and, to a lesser extent, dysfunctional erection caused by disruption of efferent sympathetic pathways is a common complication after aortoiliac reconstruction surgery. The aim was to give an anatomic motivation for a nerve-preserving approach on the basis of right-sided unilateral disruption of lumbar splanchnic nerves. METHODS: Anatomic and microscopic analysis of preaortic and para-aortic retroperitoneal regions in human cadavers was performed. Anatomic analysis was conducted of two aortoiliac reconstruction operations performed on human cadavers; one was performed according to a single-blind procedure, the second with a modified procedure. RESULTS: The lumbar splanchnic nerves supplying the superior hypogastric plexus from the right side were found to be less voluminous than the left-sided ones. The superior hypogastric plexus was found slightly shifted to the left of the midsagittal plane across the abdominal aorta and its bifurcation. Microscopic analysis revealed a thin fascia between the aorta and the subperitoneal tissue compartment. This fascia was used as a plain of dissection to mobilize the preaortic nerve-plexuses without damage from the aortic wall. Analysis of the specimens operated on showed a significant difference in nerve disruption. The standard procedure caused total disruption of the superior hypogastric plexus and extensive disruption of the inferior mesenteric plexus. The modified procedure only caused right-sided unilateral disruption of lumbar splanchnic nerves. CONCLUSION: The autonomic nerves supplying the bladder neck, the vas deferens, and the prostate are closely related to the abdominal aorta and its bifurcation. Right-sided unilateral disruption of lumbar splanchnic nerves without further damage to nervous structures would ensure at least one functional sympathetic pathway remaining after aortoiliac reconstruction surgery.     

Occlusion of the left common iliac artery and consecutive thromboembolism of the left popliteal artery following anterior lumbar interbody fusion

We report on a case of occlusion of the left common iliac artery due to arteriosclerosis and consecutive thrombotic occlusion of the left popliteal artery in a 52-year-old man following anterior retroperitoneal interbody fusion of L4--S1. Initial symptoms included leg pain and numbness of the lateral shank, which were thought to be a result of lumbar nerve root irritation from surgery. Diagnosis was not made until 13 days after surgery, when motor deficits were observed. Angiography showed occlusion of the left common iliac artery and thromboembolism of the left popliteal artery. After thromboendarterectomy of the common iliac artery and thrombectomy of the popliteal artery, motor deficits of the left foot were resolved whereas symptoms of pain and sensory deficits continued. Spine surgeons should be aware of this rare complication in cases of postoperative leg pain or of neurologic deficits in the lower extremity after anterior lumbar interbody fusions.     

AUTONOMIC NERVES CROSS THE POSTERIOR PLANE OF RECTAL DISSECTION

This investigation was an anatomical study to determine whether branches of the pre-sacral autonomic plexus cross the posterior plane of surgical dissection to supply the rectum. Initially four cadaver hemi-pelves were dissected. Twelve patients undergoing full rectal mobilization were then studied at operation. In all subjects the pre-sacral nerves were arranged as a plexus below the sacral promontory, rather than as individual left and right nerve trunks. Structures thought to be nerves were identified crossing the plane of posterior mobilization of the rectum. They were traced towards their origin and destination, photographed and representative fibres biopsied. A total of 42 such structures were biopsied (16 in cadavers, 26 in operative cases) and 40 were confirmed to be nerves. These nerves connect the pre-sacral autonomic plexus with the posterior aspect of the rectum and were found at all sacral levels. In the operative cases the level of the positive biopsies were S1-six, S2-six, S3-five. S4-four. S5-three. The posterior plane of rectal dissection is therefore crossed by autonomic nerves that innervate the rectum. The pre-sacral nerves have been found to form a plexus in all subjects.     

射精时泄精和膀胱颈关闭的控制机理

通过对犬胸腰段内脏神经的电刺激来验证射精时交感神经信号的传导径路。该信号在射精时，使精液从射精管道泄出并使膀胱颈关闭。在大的胸腰段内脏神经中有两组神经纤维，一组从胸段和腰１的交感神经干发出，下行到主动脉前壁上的肠系膜尾丛（相当于人类的肠系膜下神经丛和腹下丛的上部）；另一组从腰段（腰１～腰５）的交感神经干发出，延伸到主动脉前壁，但不覆盖精索动脉，称为腰部内脏神经。用电刺激第１组神经，既不引起泄精，也不引起膀胱颈关闭；而刺激第２组神经（腰部内脏神经）的每一分支，都可引起泄精和膀胱颈关闭，当腹下神经被切断后，上述两种现象就不再发生。经过一段时间后，由于腰骶交感神经干和精索神经的代偿作用可恢复泄精，但膀胱颈关闭得不到代偿。因此，切断腹下神经可导致大的逆行射精。     

左腰静脉、左腰升静脉和骶正中静脉的解剖形态及其临床意义

目的：观察左腰静脉、左腰升静脉及骶正中静脉的解剖学变异情况，为前侧腹膜外入路人工腰椎间盘置换术提供该区域的解剖学依据，以减少术中血管副损伤。方法：解剖40例成人尸体标本L3椎体以下左侧以及骶前的下腔静脉属支，重点观察左侧腰静脉、左腰升静脉及骶正中静脉的解剖学特点。结果：左侧L3、L4、L5静脉存在于85％、97．5％和67．5％的标本中，位置与外径相对恒定，内侧汇入下腔静脉或左髂总静脉，外侧与左腰升静脉相交通：左腰升静脉存在于47．5％的标本中，位置较恒定，但起点、外径以及形态均有较大的变异；所有标本中均可找到骶正中静脉，其外径变异不大，但是数目及止点均有明显变异，并且可不伴行骶正中动脉。结论：下腔静脉于下腰椎水平左侧及骶前的属支变异多样，从左侧腹膜外手术入路暴露下腰椎间盘时，需要术前了解左腰静脉、左腰升静脉及骶正中静脉的情况并在术中做相应处理。